疾病查房PPT演示课件

1,1,疾病查房,2,2,患者潘龙芝，女，64岁，住院号436920，诊断是2型糖尿病，糖尿病足、糖尿病性周围神经病 、糖尿病性肾病期 、下肢动脉硬化闭塞症 、糖尿病性视网膜病变、高血压病，左肺上叶及两肺下叶少许感染、胸腔积液。患者因“发现血糖升高7年，左足溃烂10天”于2014-10-01 9.30收住我科。患者7年前发现血糖升高，当地诊断为“2型糖尿病”，予以口服药物治疗后血糖控制平稳。10天前出现左足皮肤溃烂，皮温增高，伴下肢麻木，乏力，偶有针刺样疼痛，无发热恶寒,到我院就诊。体温37.2，呼吸20次/分，血压158/92mmHg，血氧饱和度96%，入院快测血糖12.7mmol/L。快测血酮0.2mmol/L, 意识清，精神稍软，呼吸规则，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸闷气闭不适；双侧足背动脉搏动略减弱，左侧皮温增高，足趾间可见溃烂、渗出，左足背可见2个大小约22cm皮肤溃疡。双下肢颜面无水肿。Branden评分20分，跌倒评分11分。医嘱处理：特级护理，低盐、低脂、糖尿病饮食，头孢呋辛钠bid静推、诺和灵R、N针对症治疗，予左足换药，纱布包扎。10.210.3之间患者主诉左足疼痛，评分3-6分，医嘱予去痛片对症治疗，之后疼痛较前缓解。10.4医嘱改2级护理，10.11患者体温升高，T37.4-38.2，患者精神稍软，无头晕头痛不适，无畏寒寒战不适，继续抗生素治疗。当时急诊血化验结果示：钙(血清)1.87mmol/L、快速超敏CRP14.42mg/L、血红蛋白105g/L。10.12，15.00体温38.7，心律100次/分，患者无畏寒寒战及恶心呕吐，无咳嗽，听诊两肺呼吸音清，无尿频尿急尿痛，报告医生，遵医嘱予扑感敏1片口服。之后体温下降不明显，波动在38-38.6，夜间 39.4，患者意识清，无头晕头痛及畏寒寒战，无出汗，自觉全身热感明显，医嘱予消炎痛栓1/2颗塞肛，改头孢呋辛1.5gq8h静推。后来体温慢慢下降至正常。,病史,3,3,10.13 ,37.5-39，患者精神软，感乏力，无头晕头痛不适，呼吸规则，两肺听诊可闻及湿罗音，胃纳差，偶感恶心，无呕吐，无畏寒寒战不适，医嘱都予扑感敏、消炎痛栓等对症治疗，停头孢呋辛针改用哌拉西林他唑巴坦针4.5静推q8h加强抗感染治疗。10.14复查快速超敏CRP89.28mg/L，白细胞9.6109/L，中性粒百分数75.5%，淋巴百分数12.2%，红细胞3.751012/L，血红蛋白109g/L医嘱莫西沙星针0.4静滴加强抗感染治疗，改特级护理，记尿量。10.15-10.16感乏力，懒言，氧饱和度较前下降，93-95%，呼吸促，波动在28-35听诊两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，活动后感胸闷气闭明显，偶有咳嗽，咳出少量的黄白粘痰，颜面部及双下肢有轻度水肿，左下肢溃烂局部干燥，予床边心电图示房性早搏较多，小便少，24h尿量1100-1400ml。当时抽血化验BNP1112.4pg/ml，血钾3.4mmol/L，血氧分压60mmHg，肌钙蛋白0.58(ng/ml)， CRP200mg/L。医嘱予心电监护，双鼻塞吸氧，亚胺培南西斯他丁针1.0静滴q8h，白蛋白、呋塞米对症治疗，氯化钾补钾。10-18开始，患者精神状态较前好转，呼吸规则，无明显胸闷气闭不适，体温降至正常，胃纳较前好转，血糖7.2-16.3mmol/L，24h小便1560-2770ml。,病史,4,4,10.20，医嘱予停心电监护。复查肌钙蛋白0.20ng/ml、脑钠尿肽82.7pg/ml、快速超敏CRP17.76mg/L、血红蛋白105g/L，停亚胺培南西司他汀针1.0静滴q8h抗感染治疗，继续使用莫西沙星针抗感染治疗。10-21患者精神好转，呼吸规则，无胸闷气闭，胃纳好转，无恶心呕吐，无恶寒发热，大便正常。改用诺和锐30笔芯继续降糖治疗，同时改用呋塞米片利尿。10-22医嘱予出院。检查：10.3肺部CT提示左肺上叶及两肺下叶少许感染。双下肢B超：双下肢动脉硬化闭塞；心脏B超：动脉硬化；10.3左踝关节正侧位：左内外踝骨折、左跟部退变10.4空腹B超：脂肪肝；10.7甲状腺B超：双侧甲状腺多发结节10.17床边B超：心包积液，双侧胸腔积液10-17肺动脉CTA：两肺少许感染，双侧少量胸腔积液、冠状动脉钙化。出生于龙泉，学历文盲，职业农民，有农保，否认过敏史，否认传染病史，家庭经济条件不好，老是担心钱的问题而焦虑、哭泣，家属床旁陪护，有6个小孩，但是就小的儿子会过来。,病史,5,5,查房目的,1.掌握糖尿病足形成的原因及分类2.掌握胸腔积液的病因及发病机制，临床表现，护理3.了解肺栓塞的临床表现4.掌握高热的护理5.掌握急性左心衰的救护,6,6,糖尿病足的病因,糖尿病合并肢端坏疽，是一种慢性、进行性、肢端缺血、手足麻木、溃烂的临床表现。主要原因是大、小、微血管病变，周围神经病变及机械性损伤合并感染所致。其病理生理基础是代谢紊乱、高血糖、高血脂、高糖蛋白等及其他致病因子，导致糖尿病患者周围神经损伤、动脉粥样硬化，致使血管腔狭窄或阻塞，毛细血管内皮细胞损伤与增生。基底膜增厚可达正常人的l0余倍。而且下肢较上肢微血管基底膜增厚更明显。,7,7,糖尿病足临床表现常用Wanger分级法来划分，具体如下：0级指的是有发生溃疡高度危险因素的足,对于这些目前无足溃疡的患者,应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导,以防止足溃疡的发生。有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡。,糖尿病足的分级,8,8,糖尿病足的分级,1级足皮肤表面溃疡,临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点,如足跟部、足或趾底部,溃疡被胼胝包围。表面溃疡,临床上无感染。,9,9,糖尿病足的分级,2级较深的、穿透性溃疡,常合并软组织感染,但无骨髓炎或深部脓肿,溃疡部位可存在一些特殊的细菌,如厌氧菌、产气菌。较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染。,10,10,糖尿病足的分级,3级深部溃疡,常影响到骨组织,并有深部脓肿或骨髓炎。,11,11,糖尿病足的分级,4级特征为缺血性溃疡,局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。,12,12,糖尿病足的分级,5级坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用,神经病变和感染也影响,全部坏疽。,13,13,胸腔积液的病因及发病机制,许多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔积液。胸腔积液可以根据其发生机制和化学成分不同分为漏出液、渗出液、血液、脓液和乳糜液，临床上常见的病因和发病机制有： 1.胸膜毛细血管内静水压增高 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻等因素均可使胸膜毛细血管内静水压增高，使胸液形成增多，产生胸腔漏出液。 2.胸膜通透性增加 如胸膜炎症、结缔组织病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤、肺梗死等，产生胸腔渗出液。 3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低糖白血症、肝硬化等，产生胸腔漏出液。 4.壁层胸膜淋巴导管阻塞、发育性淋巴引流异常等，产生胸腔漏出液。 5.胸膜损伤 如主动脉瘤破裂、食道破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。,14,14,胸腔积液的临床表现,1.症状 胸腔积液临床的轻重取决于积液量和原发疾病。 （1）呼吸困难：最常见，与胸腔积液的量有关。少量胸腔积液常无症状，当胸腔积液量超过500ml时，由于胸腔积液可使胸廓顺应性下降、膈肌受压、纵隔移位和肺容量下降，可出现胸闷和呼吸困难，并随积液量的增多而加重。 （2）胸痛：多为单侧锐痛，并随呼吸或咳嗽加重，可向肩、颈或腹部放射。随着胸水增多胸痛可缓解。 （3）伴随症状：病因不同，其伴随症状不同。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳；恶性胸腔积液多见于中年以上病人，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状；炎性积液多为渗出性，半有咳嗽、咳痰和发热；心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，伴有心功能不全的其他表现；肝脓肿所致的右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，常伴有发热和肝区疼2.体征 少量积液时体征不明显或可闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患测呼吸运动受限，肋间隙饱满；语颤减弱或消失，可伴有气管、纵隔向建侧移位；局部叩诊呈浊音；积液区呼吸音减弱或消失。肺外疾病引起的胸腔积液可有原发病的体征。,15,15,胸腔积液的护理,气体交换受损 与大量胸液压使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。 1.给氧 大量胸水影响呼吸时按病人的缺氧情况给予低、中量的持续吸氧，增加氧气吸入以弥补气体交换面积的不足，改善病人的缺氧状态。 2.减少氧耗 大量胸腔积液致呼吸困难或发热者，应卧床休息，减少氧耗，以减轻呼吸困难症状。胸水消失后还需继续休养23个月，避免疲劳。 3.促进呼吸功能 （1）胸腔抽液或引流的护理。 （2）体位：按照胸腔积液的部位采取适当体位，一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水对建侧肺的压迫。 （3）保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。 （4）呼吸锻炼：胸膜炎病人在恢复期，每天督导病人进行缓慢的腹部呼吸。经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘的发生，提高通气量。 （5）缓解胸痛：胸腔积液的病人常有胸痛，并随呼吸运动而加剧，为了减轻疼痛，病人常采取浅快的的呼吸方式，可导致缺氧加重和肺不张，因此，需协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛，或遵医嘱给予止痛剂。 （6）康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人逐渐下床活动，增加肺活量。 4病情观察 注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度、体温的变化。监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变。对胸腔穿刺抽液后病人，应密切观察其呼吸、脉搏、血压的变化，注意穿刺处有无渗血或液体渗出,16,16,肺栓塞的定义,是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。大多数肺栓塞由血栓引起，但导致肺栓塞的栓子也可以是脂肪、羊水和空气等。肺动脉发生栓塞后，如其所支配区的肺组织因流血受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。,17,17,肺栓塞的临床表现,1.肺栓塞症状 （1）不明原因的呼吸困难：多于栓塞后即刻出现不明原因的呼吸困难及气促，尤在活动后明显，呼吸频率20次/分，为PTE最多见的症状。 （2）胸痛：PTE引起的胸痛包括胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛。当栓塞部位靠近胸膜时，由于胸膜的炎症反应可导致胸膜炎性胸痛，发生率为40%70%，呼吸运动可加重胸痛。心绞痛样胸痛的发生率仅为4%12%，由冠状动脉血流减少，低氧血症和心肌耗氧量增加引起，不受呼吸运动影响。 （3）昏厥：可为PTE的唯一或首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失 （4）烦躁不安、惊恐甚至濒死感：由严重的呼吸困难和剧烈胸痛引起，为PTE的常见症状。 （5）咳血：常为小量咳血，大咳血少见。急性PTE时，咳血主要反映局部肺泡的血性渗出，并不意味病情严重，当呼吸困难、胸痛和咳血同时出现时称为“肺梗死三联征”。 （6）咳嗽：早期为干咳或伴有少量白痰。2.肺栓塞体征 （1）呼吸系统体征：呼吸急促、发绀：肺部可闻及哮鸣音和细湿啰音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。 （2）循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，严重时出现血压下降甚至休克； （3）发热：多为地热，少数病人体温可达38 以上3.深静脉血栓形成的表现 如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,18,18,肺栓塞的治疗,1.呼吸循环支持 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用小剂量多巴酚丁胺；若出现血压下降，静脉补液应慎重，一般负荷量限于500ml之内，可增加多巴胺、去甲肾上腺素等。2.抗凝治疗 抗凝治疗能够预防新血栓形成，但不能溶解已形成的血栓。 a.肝素：普通肝素首剂负荷量80U/KG或3000-5000IU静注，继之以181U/(KG.H)持续静滴，应用时应根据活化部分凝血活酶时间调整，使注射后6-8小时的APTT达到治疗水平。低分子肝素根据体重给药，每天1-2次皮下注射，不需要监测APTT及调整剂量。一般肝素及低分子肝素需使用5天，直到临床情况平稳。 b.华法林：在肝素使用1-3天后开始加用华法林口服，初始剂量为3.0-5.0mg.口服华法林一般至少使用3-6个月。3.溶栓治疗 尿激酶：负荷量4400IU/KG，静注10min，随后以2200IU/（KG.H）持续维持12H，或以20000IU/KG剂量维持2H。 链激酶：负荷量250000IU，静注30min，随后以100000IU/H持续维持24H。 重组组织型纤溶酶原激活剂：50-100mg持续静滴2H。4.肺动脉血栓摘除术 仅适用于伴有休克的大面积PTE且有溶栓禁忌的病人5.肺动脉导管碎解和抽吸血栓 适用于肺动脉主干或重要分支的大面积PTE且具有溶栓和抗凝禁忌或经溶栓或积极的内科治疗无效而又缺乏手术条件者6.放置腔静脉滤器 为预防再次发生栓塞,19,19,急性左心衰的救护,评估及判断1.突发严重呼吸困难，端坐呼吸，呼吸频率30-40次/分，频繁咳嗽伴咳粉红色泡沫痰。2.脉搏细速，血压开始升高，继而血压下降。3.面色苍白或发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，双肺布满干湿罗音。监护及处理1.紧急处理：1.1端坐位呼吸，下肢下垂。1.2高流量吸氧，酒精湿化。1.3迅速建立静脉通路。1.4心电监护。1.5抢救器械及药品。1.6安抚患者2.确认有效医嘱并执行：2.1镇静剂2.2利尿剂2.3扩血管药（硝酸甘油、硝普钠）2.4正性肌力药2.5激素2.6平喘药2.7合理安排输液，控制输液速度,20,20,3.监测：3.1血压呼吸3.2心律、心律3.3液体出入量，尤其是尿量3.4肺部罗音3.5面色、皮温3.6咳嗽情况及痰色、量3.7药物的作用及副作用3.8血气分析、电解质3.9心理状态,急性左心衰的救护,21,21,高热的护理,降温方法1.保温 高热刚开始时，患者可能出现寒战，此时不要急于采取退热措施，而应注意保暖，调节室温，补充衣着。2.物理降温寒战后体温可迅速上升，不及时采取退热措施可发生惊厥、抽搐等脑细胞损害的表现。退热措施主要有 头部冷敷：将毛巾浸于冰水或冷水中，拧至半干(以不滴水为度)或冰袋敷于额部，510分钟更换1次。有胃寒、寒战的病人不宜使用冷敷。注意后背、前胸区、腹部和足底等部位切勿冷敷，以免引起胸闷、腹泻等不良反应。,22,22,高热的护理, 擦浴法：用温水毛巾或蘸4143酒精反复擦拭前额、颈部、腋窝、肘窝、腹股沟等体表大血管分布较密集的区域，擦试至皮肤潮红为止，擦洗后及时用干毛巾擦干水珠，降温同时，应在足心置热水袋，头部敷冰袋。 泡澡：将病人置于温水浴槽内，用软毛巾或海绵轻轻擦抹全身1530分钟，使血管扩张达到散热目的。3.药物降温 体温过高时（成人38.5，小孩39.0）。,23,23,高热的护理,降温时护理1.卧床休息：高热时体能消耗较快，应注意卧床休息、补充体力，以利康复。2.营养的补充：家人应对病人加强营养，多吃高维生素、易消化、清淡的汤类、粥类饮食，如挂面、蔬菜粥、牛奶、豆浆等，以增强抵抗力。3.水份的补充：高热会导致水份大量丧失，应鼓励病人多饮水，每日不少于2000毫升，以促使毒素排泄，带走体内部分热量，可选用糖盐水，各种水果汁如西瓜汁、梨汁等，忌酒、浓茶、咖啡。,24,24,高热的护理,4.保持口腔清洁，可用小方巾沾上盐水抹拭口腔黏膜及牙龈，以防细菌滋生，口唇干燥可涂少量油脂。5.皮肤护理：高热病人在退热过程中，往往大量出汗，家人应及时用干净毛巾擦拭和更换衣服，防止着凉。,25,25,高热的护理,降温时注意事项1.有出血倾向(如皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害、白血病等)患者禁用酒精及温水擦浴。2.采取降温措施30分钟后测量体温，密切观察病情。3.冰块降温时要经常更换部位，防止冻伤。4.物理降温（除头部冷敷外）与药物降温不能同时应用,26,26,B-型利钠肽,27,27,心衰患者测定BNP的主要意义,对于急性呼吸困难患者，10