临床查体

临床查体（上）,主讲人：周宁,1,讲解部位,2,头部及器官是检查者最先和最容易见到的部分。除了头颈部本身疾病的体征可在头颈部表现 出来外全身其他系统疾病的体征也可在头颈部表现。,3,第一部分：头部的体格检查,一、头发及头皮 二、头颅 1、眼 2、鼻 三、颜面及其器官 3、耳 4、口 5、腮腺,4,1、头发和头皮,头发：注意颜色、疏密度、脱发的类型和特点等。头皮：分开头发，观察头皮的颜色、头皮屑、头癣、外伤、血肿及疤痕等。 脱发的原因 ： 物理与化学因素: 放射治疗、化疗药物等。 疾病 : 斑秃、伤寒、甲状腺功能减退等 。,5,斑秃,6,第二部分：头颅,视诊：应注意大小、外形变化和异常活动情况。触诊：用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起。头颅的大小：用头围衡量。用软尺自眉间绕到颅后通过枕骨隆突。,7,头颅大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见如下：,1、小颅 囟门过早闭合：常伴有大脑发育不全、智力障碍。2、尖颅（塔颅） Apert综合征: 先天性尖颅并指（趾）畸形。3、方颅 小儿佝偻病或先天梅毒4、长颅 Manfan综合征及肢端肥大症5、巨颅 脑积水：顶、颞、枕部突出膨大呈圆形；颅内压增高压迫眼球出现落日现象。6、变形颅 畸形性骨炎：以颅骨增大变形为特征，伴有长骨的骨质增厚与弯曲。,8,尖颅 方颅 巨颅/脑积水,9,变形颅（变形性谷炎）,10,第三部分：颜面及器官,眼,鼻,腮腺,口,耳,11,、眼,眼检查包括四部分：外眼眼前节内眼视力功能,12, 外眼检查 眼眉眼睑泪器结膜眼球位置眼压检查,13, 眼前节检查 角膜 前房 虹膜 瞳孔 晶体 巩膜,14, 内眼:即眼球后部，包括玻璃体和眼底，需用检眼镜在暗室内进行。 视功能的检查:包括视力、视野、色觉和立体视的检查等。,15,正常人眉毛的疏密相同，一般内侧与中间部分比较浓密，外侧部分比较稀。外侧1/3眉毛过于稀疏或脱落，见于粘液水肿（甲减）、腺垂体功能减退、麻风病等。小片眉毛脱落可见于梅毒。,眼眉,16,眼睑,睑内翻： 由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。上睑下垂： 双侧睑下垂：见于先天性上睑下垂、重症肌无力； 单侧上睑下垂：多为动眼神经麻痹所致，见于脑炎、脑外伤、鼻咽癌等。 眼睑闭合障碍： 双侧眼睑闭合障碍：见于甲状腺功能亢进； 单侧眼睑闭合障碍：见于面神经麻痹。 眼睑水肿 ： 因眼睑组织疏松，许多疾病引起水肿都可在眼睑表现出来。常见原因有：肾炎、营养不良、贫血、血管神经性水肿等。注意有无包块、压痛、外翻、倒睫等。,17,一位鼻咽癌患者因动眼神经麻痹致右侧上睑下垂,18,眼睑肿物：Ca,19,结膜,分为三部分 1.睑结膜 2.球结膜 3.穹窿结膜,20,翻转要领：示指和拇指捏住上睑中外1/3交界边缘，嘱被检查者向下看，此时轻松向前下方牵拉，然后示指向下压迫 睑板上缘，并与拇指配合将睑源向上捻转即可将眼睑翻开。注意：翻眼时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查中的痛苦和流泪。检查后：轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱患者往上看，即可适眼睑恢复正常位置。,21,结膜常见的改变：,1、充血时粘膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；2、颗粒与滤泡见于沙眼。3、结膜苍白见于贫血。4、结膜发黄见于黄疸。5、若有多少不等散在的出血点时，可见于感染性心内膜炎，如伴充血、分泌物，见于急性结膜炎。6、若有大片的结膜下出血，可见高血压、动脉硬化。除沙眼、春季卡他性结膜炎外，几乎所有的结膜炎症在下睑结膜的表现都比上睑结膜更明显。,22,巩膜,巩膜呈不透明，血管极少， 呈瓷白色。巩膜黄染： 1、黄疸;2、中老年: 在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着， 呈不均匀分布可与黄疸鉴别。3、血液中的其他黄色素增多如胡萝卜素等，黄染一般只出现于角膜周围。,角膜,角膜软化：见于婴儿营养不良、维生素A缺乏等。老人环：角膜边缘及周围出现灰白色浑浊环，多见于老年人，是类脂质沉着的结果，无自觉症状，不妨碍视力。,23,巩膜黄染,24,正常瞳孔,老人环,25,虹膜,为眼球葡萄膜的最前部分，呈圆盘形，中央有瞳孔。虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。正常虹膜纹理呈放射性排列，周边呈环状排列。纹理模糊或消失：见于炎症、水肿。虹膜形态异常或有裂孔： 见于虹膜前粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。,26,瞳孔,瞳孔是虹膜中央的小孔，正常直径34mm或 25mm。瞳孔缩小(瞳孔括约肌收缩)，由动眼神经的副交感神经纤维支配； 瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩)，由交感神经支配。检查瞳孔时应注意其形状、大小，两侧是否等大、等圆，对光及调节反射等。,27,眼底（正常眼底的视乳头为卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷）,28,眼功能,视力 ： 国际标准的视力表进行检查 ，包括远距离视力表（5m）和近距离视力表（33cm）。视野： 对比检查法可粗略地测定视野，视野计可作精确测定。双眼偏盲见于视交叉以后的中枢病变，单眼不规则视野缺损见于视神经和视网膜病变。色觉： 色觉的异常分为色弱和色盲，可以用色盲表检查。立体视：立体视检查图或同视机。,29,眼球,1、眼球突出 双侧眼球突出：见于甲状腺功能亢进。单侧眼球突出：多由于局部炎症或眶占位性病 变所致，偶见于颅内病变。,30,眼压,眼压的检查：可采用触诊法和眼压计测量法。 眼压增高：见于颅内压增高、青光眼；眼压降低见：于各种原因所致的严重脱水、眼球萎缩等。,31,二、耳,耳是听觉和平衡器官，分为外耳、中耳、内耳三部分。,32,外耳：耳廓 ：注意耳廓外形、大小、位置和对称性，有无畸形、耳前瘘管、耳屏压痛、痛风石等。耳廓红肿伴热、痛见于急性炎症。外耳道 ：注意有无红肿、分泌物、流血、溢脓等。 外耳道局部红肿，耳屏有压痛：见于外耳道疖肿； 外耳道流血或脑脊液：见于颅底骨折、中耳肿瘤； 外耳道有桨液或脓性分泌物：见于外耳道炎或中耳炎。中耳 ：注意鼓膜是否有内陷、外凸、颜色改变，是否有穿孔及部位等 。正常鼓膜平坦，颜色灰白，呈圆形 。乳突： 乳突内腔与中耳道相连 。注意观察有无红肿、压痛，有无瘘管、瘢痕等。听力：粗测法与音叉或电测听法。,33,三、鼻,鼻外观 检查时应注意其形态、皮肤颜色。 系统性红斑狼疮 ：鼻梁皮肤出现红色斑块，并向两侧面颊部蔓延呈蝴蝶形 。鞍鼻 ：鼻骨破坏、鼻梁塌陷，见于鼻骨骨折、鼻骨发育不良或先天性梅毒等。酒渣鼻：鼻尖鼻翼部皮肤发红变厚，并有毛细血管扩张和组织肥厚。蛙鼻：肥大性或多发性鼻息肉，鼻腔完全堵塞、鼻翼扩大、鼻梁宽变平呈蛙状。鼻翼扇动：即吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，可见于呼吸困难的高热病人（大叶性肺炎）、支气管哮喘及心源性哮喘发作时。,34,蛙鼻,酒渣鼻,系统性红斑狼疮,鞍鼻,35,鼻腔 ： 检查时应注意鼻腔是否通畅；鼻腔有无分泌物、出血等，粘膜有无红肿、糜烂、溃疡、结痂、萎缩等；鼻中隔有无弯曲及穿孔，偏曲明显产生呼吸障碍，严重的高位偏曲 压迫鼻甲，引起神经性头痛，也可粘膜出血；息肉或肿瘤 等。,鼻息肉,鼻咽癌,36,四、口,口的检查包括 口唇 口腔粘膜 牙齿 牙龈 舌 咽喉 口腔气味等,37,口唇,健康人口唇红润光泽。检查时注意口唇的颜色、有无疱疹、口角糜烂及歪斜。口唇苍白：见于贫血、虚脱、主动脉关闭不全等；口唇发绀：为血液中还原血红蛋白增多所致；口唇颜色深红：见于发热性疾病或一氧化碳中毒；口唇干燥并有皲裂：见于严重脱水；口唇疱疹：见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等；口唇肥厚增大：见于粘液性水肿及肢端肥大症等；口角糜烂：见于核黄素缺乏；口角歪斜：于面神经麻痹。,38,口腔黏膜,正常口腔粘膜 ： 光洁呈粉红色。蓝黑色色素沉着斑片: 多为肾上腺皮质功能减退（Addison病）。粘膜下出血点或淤斑: 出血性疾病或维生素C缺乏 麻疹粘膜斑 （Koplik斑）: 相当于第二磨牙的颊粘膜处出现帽针头大小白色斑点，周围有红晕，对麻疹有早期诊断价值。粘膜疹 （erathema）: 粘膜充血、肿胀并伴有小出血点多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。粘膜溃疡: 可见于慢性复发性口疮；雪口疮（鹅口疮）: 见于衰弱病儿或老人，也可见于长期使用抗生素和抗癌药者。,39,牙齿疾患格式标明所在部位：,哈氏齿（Hutchinson氏牙齿）又叫郝秦生齿、半月形门齿。其特点即恒齿的两个中切牙游离缘狭小，由于牙釉质发育不全切缘中央呈半月形缺陷，短小而尖，前后径增大，齿角钝园，齿列不整。第一臼齿形体较小，齿尖集中于咬合面中部，形如桑椹，称为桑椹齿。哈氏齿（Hutchinson氏牙齿）与间质性角膜炎、马刀胫和马鞍鼻是发生于2岁以上幼儿的晚发性先天性梅毒的特殊体征。,40,牙龈,正常牙龈： 呈粉红色，质坚韧且与牙颈紧密贴合。牙龈水肿： 见于慢性牙周炎。牙龈出血： 常为口腔内局部因素引起，如牙石等，也可由全身疾病所致，血液系统疾病等。牙龈溢脓： 见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等。铅线： 牙龈的游离缘出现蓝灰色点线，是铅中毒的特征。,41,舌,正常人：舌质淡红、湿润、柔软，活动自如，伸舌居中，无震颤，舌苔薄白。 检查时应注意：舌质、舌苔及舌的活动状态 。渴感 ： 机理不明，见于脱水、大出血、糖尿病等。舌痛 ： 外伤、溃疡、全身疾病的表现。伸舌震颤：甲状腺功能亢进病人。伸舌偏斜：舌下神经麻痹病人。舌肿瘤舌体肥大 ：肢端肥大症和粘液性水肿病人、舌炎。,42,咽和扁桃体,咽分为三部分鼻咽口咽喉咽,43,44,咽部检查一般指口咽部。口咽位于软腭平面之下、会厌上缘的上方，前方直对口腔；软腭向下延续，形成前后两层粘膜皱襞，前称舌腭弓，后称咽腭弓。扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。咽腭弓的后方称咽后壁咽部检查方法：112,45,急性咽炎：咽部充血、红肿、粘膜腺分泌增多慢性咽炎：咽部充血、表面粗糙，淋巴虑泡增值。扁桃体炎：腺体红肿、增大隐窝内见分泌物或白膜，易剥离（注意与喉白喉鉴别）,46,扁桃体增大的分度：,度：不超过咽腭弓者,度：超过咽腭弓者,度：达到或超过咽后壁中线,47,口腔气味,健康人口腔无特殊气味。口臭：因疾病原因导致口腔有特殊气味。口腔疾病：如牙龈炎、龋(qu)牙、牙周炎可产生臭味；牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血腥味。 非口腔疾病：糖尿病酮症酸中毒病人可有烂苹果味；尿毒症病人可有尿味；肝坏死病人有肝臭味；肝脓肿病人可有组织坏死的臭味；有机磷农药中毒的病人能闻到大蒜味。,48,五、腮腺,腮腺位置 耳屏、下颌角及颧(quan)弓所构成的三角区内 ，注意有无肿大和压痛。腮腺导管 颧骨下1.5cm处，横过嚼肌表面，开口相当于上颌第二磨牙对侧的粘膜上 ，注意导管口有无分泌物。 腮腺肥大见于：1、急性流行性腮腺炎 2、急性化脓性腮腺炎3、腮腺肿瘤,49,第二部分、颈部的体格检查,一 、外形与分区,二、姿势与运动,三、皮肤与包块,四、颈部血管,五、甲状腺,六、气管,50,一、颈部外形与分区,正常人颈部直立时两侧对称。男性甲状软骨较突出，形成喉头结节，女性则较平坦。转头时可见胸锁乳突肌突起。正常人静坐时颈部血管不显露。根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域，颈前三角：胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间。颈后三角：胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌之间。,51,二、颈部姿势与运动,颈部姿势运动检查时，应注意颈部的静态与动态时的改变，正常人坐位时颈部伸屈、转动自如。头不能抬起：见于严重消耗性疾病晚期、重症肌无力、进行性肌萎缩等。头部向一侧偏斜称为斜颈：见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性斜颈或颈肌挛缩。颈部运动受限并伴有疼痛：可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。颈强直：为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,52,三、颈部包块,颈部包块是颈部最重要的体征之一。颈部包块原因很多，应根据包块的性状、发生和增长的特点以及全身的情况来判断。 非特异性淋巴结炎 (淋巴结肿大、质地不硬，有轻度压痛)恶性肿瘤颈部淋巴结转移（质地较硬、且伴有纵膈、胸腔或腹腔病变的症状和体征）囊肿 （若颈部包块弹性大又无全身症状）囊状瘤（如包快圆形、表面光滑、有囊样感、压迫能使之缩小）血管瘤（与皮肤表面平齐或稍隆起，边界清楚，形状不规则，大小不等）,53,四、颈部血管,颈静脉 颈静脉充盈的高度反映静脉压水平。一般多取右侧颈静脉进行观察。正常人立位或坐位时颈外静脉(简称颈静脉)常不显露。平卧时可见颈外静脉充盈，充盈水平限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。取3045度半卧位，颈静脉充盈程度超过正常水平，位颈静脉怒张，提示静脉压增高。静脉压异常增高：见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。,54,颈动脉搏动：正常人在安静状态下不易看到颈动脉搏动，只在剧烈活动后心搏出量增加时可见。如在安静状态下出现颈动脉的明显搏动，则多见主动脉关闭不全、甲状腺功能亢进及严重贫血病人。颈静脉搏动：在正常情况下不会出现颈静脉搏动，在三尖瓣关闭不全伴有颈静脉怒张时可看到。动脉和静脉搏动的鉴别：一般静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感；动脉搏动较强劲，为膨胀性，触诊时搏动感明显。,55,颈部血管听诊,颈部大血管处：收缩期杂音应考虑颈动脉狭窄。锁骨上窝处：听到杂音，可能为锁骨下动脉狭窄。右锁骨上窝处听到连续性“营营”样杂音：则可能为颈静脉流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，这种杂音是生理性的，用手指压迫颈静脉后可消失。,56,五、甲状腺,甲状腺位于甲状软骨下方，呈蝶状紧帖在气管的两侧，部分被胸锁乳突肌覆盖，正常约15-25g表面光滑，柔软不易触及。在做吞咽动作时可上下移动，借此可与颈前其他包块鉴别。,57,甲状腺肿大可分为三度：度：不能看出肿大但能触及者；度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌外缘以内者；度：超过胸锁乳突肌外缘者。 甲状腺肿大常见疾病：1、甲状腺功能亢进2、单纯性甲状腺肿3、甲状腺癌4、慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）5、甲状旁腺腺瘤听诊 当甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如能听到低调的连续性血管杂音，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。,58,六、气管,位置：颈前正中部。健侧：大量胸腔积液、积气、纵膈肿瘤以及单侧甲状腺肿大。患侧：肺不张、肺硬化、胸膜粘连。,59,颈部体格检查（骨科）,压痛点检查：椎旁或棘突压痛，压痛位置一般与受累节段相一致，但要注意用力适度，以免加重病情发展。颈椎活动范围：即进行前屈、后伸、侧屈及旋转活动的检查。神经根型颈椎病者颈部活动受限比较明显，而椎动脉型颈椎病者在某一方向活动时可出现眩晕。感觉障碍检查：对颈椎病人做皮肤感觉检查有助于了解病变的程度。不同部位出现的感觉障碍可确定病变颈椎的节段;疼痛一般在早期出现，出现麻木时已进入中期，感觉完全消失已处在病变的后期。,60,1臂丛神经牵拉试验：,又称Eaten试验。此试验之机制是使神经根受到牵拉，观察是否发生患侧上肢反射性痛。检查时，让患者颈部前屈，检查者一手放于头部病侧，另一手握住患肢的腕部，沿反方向牵拉，如感觉患肢有疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时迫使患肢作内旋动作，称为Eaten加强试验。（）常见于颈椎病（神经根型）患者。,61,2.头部叩击试验：,又称“铁砧zhen”试验。病人坐位，医生以一手平置于患者头部，掌心接触头项，另一手握拳叩击放置于头顶部的手背。若病人感到颈部不适、疼痛或上肢（一侧或两侧）痛、酸麻，则该试验为阳性。 阳性： 颈部疼痛并有上肢窜痛和麻木提示颈神经根受压 患侧腰腿痛提示腰部神经根受压,62,3.椎间孔挤压试验：,又称Spurting试验。让患者取坐位，头部微向病侧侧弯，检查者立于患者后方，用手按住患者顶部向下施加压力，如患肢发生放射性疼痛即为阳性。原因在于侧弯使椎间孔变小，挤压头部使椎间孔更窄，椎间盘突出暂时加大，故神经根挤压症状更加明显。阳性：提示颈椎病存在。,63,4. Jackson压头试验：,当患者头部处于中立位和后伸位时，检查者于头顶部依轴方向施加压力，若患肢出现放射性疼。痛，症状加重者，称为Jackson压头试验阳性,64,5.肩部下压试验：,患者端坐，让其头部偏向健侧，当有神经根粘连时，为了减轻疼痛，患侧肩部会相应抬高。此时检查者握住患肢腕部作纵轴牵引，若患肢有放射痛和麻木加重时，称为肩部下压试验阳性。,65,6.直臂抬高试验：,患者取坐位或站立位，手臂伸直，检查者站在患者背后，一手扶其患侧肩，另一手握住患肢腕部并向外后上方抬起，以使臂丛神经受到牵拉，若患肢出现放射性疼痛即为阳性。可根据出现放射痛时的抬高程度来判断颈神经根或臂丛神经受损的轻重。此试验类似于下肢的直腿抬高试验。,66,7.颈部拔伸试验：,检查者将双手分别置于患者左、右耳部并夹头部，轻轻向上提起，如患者感觉颈及上肢疼痛减轻，即为阳性。本试验可作为颈部牵引治疗的指征之一。,67,8.转身看物试验：,让患者观看自己肩部或身旁某物，若患者不能或不敢贸然转头或转动全身观看，说明颈椎或颈肌有疾患，如颈椎结核、颈椎强直、“落枕”等。,68,9.头前屈旋转试验：,也称Fenz试验。先将患者头部前屈继而向左右旋转，如颈椎出现疼痛即为阳性，多提示有颈椎骨关节病。,69,10.霍夫曼氏征检查,右手轻托患者之前臂，一手中食指夹住其中指，用拇指叩击中指指甲部，若出现阳性即四指屈曲反射，则说明颈部脊髓、神经损伤。,70,肩关节物理检查,搭肩试验 Dugas sign落臂试验 Droparmsign肱二头肌长腱阻抗试验 Speeds征和Yergason征肩周径测量 Callaway Test疼痛弧试验冈上肌腱断裂试验 。,71,Dugas sign ：,杜加征：又称搭肩试验。患肢肘关节屈曲，手放在对侧肩关节前方，如肘关节不能与胸壁贴紧为阳性， 提示肩关节脱位。,72,Droparmsign,落臂征：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例.,73,Speeds征和Yergason征,肱二头肌长腱阻抗试验：前者为前臂旋后，前屈肩90，伸肘位，阻抗位屈肘，出现肩痛为阳性；后者为屈肘90，阻抗屈肘时结节间沟产生疼痛为阳性。提示肱二头肌腱鞘炎。,74,Neer Test /Impingement sign,撞击试验 ：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一手保持肩关节内旋位，使患者拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，如果诱发疼痛，即为阳性，机理是人为的使肱骨大结节与肩峰前下缘发生撞击，从而诱发疼痛。,75,Callaway Test ：,肩周径测量 ：医者用软尺从患者肩峰绕过腋窝测其周径。肩关节脱位时，由于肱骨头脱出，其周径增大。检查时患侧与健侧对比.,76,疼痛弧试验：,在肩外展60120范围内时，因冈上肌腱与肩峰下摩擦，肩部出现疼痛为阳性征，这一特定区域内的疼痛称为疼痛弧。见于冈上肌腱炎。,肩外展疼痛弧试验,77,冈上肌腱断裂试验：,在肩外展30-60范围内时，三角肌用力收缩，但不能外展举起上臂，越外展用力，肩越高耸。但被动外展到此范围以上，患者能主动举起上臂。最初主动外展障碍为阳性征，提示冈上肌腱断裂。,78,Sulcus sign：,沟槽征：患者坐位，放松肩部肌肉，检查者一手固定肩胛骨，一手在患者肘部施加向下的力，如果肩峰下出现横沟，2cm者为阳性。阳性结果说明下方不稳，一般均有多向性不稳存在。,79,Jobe试验/倒罐头试验（Empty Can Test ）,即肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检