高温与低温损伤

法医病理学,Judicial Expertise Center of Haust,1,第十六章 高温与低温损伤,2,第一节 烧死与烧伤,概 述,烧伤的严重程度,烧死尸体的形态学改变,烧死的法医学鉴定,3,一、概 述,又称热损伤（thermal injury）是指因炙热的流体、火焰、蒸汽和高温气体而引起的组织损伤。通常烧伤多指火焰导致的烧伤和烧死。因热的液体、蒸汽所引起的组织损伤，称为烫伤（scalding burn）。,是热作用而导致组织损伤甚至死亡的一种。,烧伤、烧死,广义的烧伤（burn）,4,电 能,化学物质,放射性物质,电流烧伤,化学性烧伤,放射性烧伤,5,二、烧伤的严重程度,（一）深度的判断临床应用以三度四分法，法医病理学常伴有尸体炭化，而采用四度分级法。,严重程度,深 度,烧伤面积,6,I 度烧伤（erythematous burn）,主要是表皮层损伤，主要为角质层、透明层、颗粒层结构不清，细胞空泡样变，凝固性坏死等。肉眼见损伤局部红、肿、干燥，呈斑片状改变。愈合后不留疤痕，可有短时间的色素沉着。注意：死后不久的尸体接触5060热源，也可产生皮下血管扩张。尸体一侧在烧灼的过程中，会出现红色线条状分界线，不代表生前损伤。,7,II度烧伤（blistering burn） 分浅II度和深II度。,8,（1） 浅II度烧伤,累及表皮全层及部分真皮乳头层。水泡位于表皮或表皮与真皮之间。真皮层间质水肿，血管充血，毛细血管内皮肿胀，坏死，可见中性粒细胞浸润。如无继发感染，一般12周痊愈，不留疤痕，有短时间的色素沉着。对于死后不久的尸体受热作用也可出现水泡形成，但通常渗出液量较少，无炎症反应。,9,表皮层内水泡形成 HE染色 1010,10,（2） 深II度烧伤,主要损伤至真皮网状层，部分真皮层及皮肤附件结构仍保存。痂皮下可见散在的小红点，为残存的皮肤附件周围充血的毛细血管丛。表皮全层、真皮大部分组织凝固性坏死，结构消失，痂下组织充血、水肿，一般12小时在坏死层与存活组织之间可见白细胞浸润带。一般34周愈合，易于感染及疤痕形成。,11,III度烧伤（eschar burn）,温度在6570以上可发生，皮肤全层坏死，可以伤及皮下脂肪、肌肉和骨骼。肉眼见烧伤皮肤凝固性坏死，可呈褐色焦痂，或白色羽毛状，似皮革状，透过焦痂有时可见粗大静脉网。镜下皮肤全层坏死，周围组织水肿明显，血管淤血，与存活组织有明显的白细胞浸润带。皮下组织中的大静脉管壁可有坏死。肌肉横纹消失，嗜酸性红染，核固缩或消失。烧伤骨骼呈褐色，骨板结构模糊，骨细胞消失，呈蓝色物质。预后： 烧伤面积 20cm必须植皮，否则，瘢痕愈合，关节挛缩，影响功能。,12,度烧伤（charing burn）,因火焰长时间作用使组织中的水分丧失，蛋白质凝固，组织收缩，变硬变脆，外观呈黑色，称为炭化（温度300）。,13,烧死个体正面观 皮肤、肌肉炭化， 颅骨局部炭化,14,（二）烧伤面积,1、中国九分法成人体表面积 头颈部： 9 双上肢： 29 躯干： 39 双下肢： 59（含臀部5）儿童头颈部 9（12年龄） 双下肢 46（12年龄）,15,2、手掌法单手五指并拢约相当于1，五指张开1.25。 3、体表面积计算体表面积0.61身高（m）0.0128体重0.1529,16,三、烧死尸体的形态学改变,17,（一）体表,1、衣物残片。 2、尸斑鲜红， 尸表油腻。 3、皮肤烧伤。 4、眼部改变：在火场中，由于烟雾刺激，受害人因反射性的紧闭双眼，死后在外眼角形成未被烟雾炭末熏黑的“鹅爪状”改变，称为外眼角皱褶。由于双目紧闭，睫毛仅尖端被烧焦，称为睫毛征候。均是生前烧死的征象。 5、体重减轻，身体缩小。,18,6、拳斗姿势（pugilistic attitude）由于肌肉遇热凝固收缩，而肢体屈肌较伸肌发达，使尸体常呈屈曲状，类似于拳击手在比赛中的防守状态。 7、假裂创 （false split）高温使皮肤组织中水分蒸发，干燥变脆，皮肤凝固收缩，沿皮纹裂开，形成梭形裂口，酷似裂创，称为假裂创。伤口较浅，多个，位于靠近火焰部。,19,事故现场拳斗姿势,假裂创,20,拳斗姿势 正面观,下肢皮肤炭化，假裂创形成,胸壁皮肤炭化，部分肋骨骨质炭化,21,（二）内脏器官,呼吸系统热作用呼吸道综合征：呼吸道粘膜烟灰、炭末沉着；上呼吸道粘膜水肿、充血、充血、坏死；甚至形成纤维蛋白、坏死粘膜、粘液以及中性粒细胞为主的假膜。肺出血性肺水肿、肺不张，肺血管可有纤维蛋白性微血栓、脂肪性栓塞。,22,23,24,心脏和血液心肌急性缺氧性改变血液碳氧血红蛋白含量增加，其他有毒气体。 消化道吞咽炭末、烟灰是生前烧死的证据之一个体严重烧伤，尤其是生存一段时间，可出现应急性溃疡。,25,颅脑急性脑水肿颅骨在焚烧（cremation）过程中可出现星芒状或裂隙状改变，硬膜外热血肿（extradural heat hematoma）硬脑膜受热凝固收缩，与颅骨分离，同时硬膜的血管和颅骨板障的血管破裂，血液聚集在间隙内，形成血肿。多呈新月形，边缘锐利，呈巧克力砖红色，质地脆，疏松，与脑膜粘连不紧密，断面呈蜂窝状。一般体积较大，相当厚1.5cm，常见于额部、颅顶部和颞部有时也可沿展至枕部。,26,硬膜外热血 矢状面,27,四、烧死的法医学鉴定,现场勘查明确死亡原因鉴别生前烧死与死后焚尸确定死亡方式个体识别,28,（一）现场勘查,1 确保现场安全。 2 现场以意外多见，但首先应以刑事案件进行勘查。 3 物证提取时，注意减少人为污染。,29,（二）死亡原因,1 窒息：热呼吸道综合征，喉痉挛，机械性窒息等。 2 中毒：一氧化碳，氢化物，其他有毒气体中毒等。 3 烧死：疼痛、低血容量性休克，高血钾，并发症。 4 机械性损伤致死。,30,（三）生前烧死与死后焚尸,生活反应：外眼角皱褶、睫毛征、热呼吸道综合征、吞咽烟灰、碳末等。炎症反应碳氧血红蛋白含量,31,死后局部皮肤炭化，炭化边缘红线,生前烧死，局部炭化，边缘水疱形成红肿,32,（四）死亡方式,意外多见。自杀：自焚，目的性强。他杀，单纯利用烧死少见，多伴有其他手段他杀后焚尸，燃烧现场多以尸体为中心。可伴有毒药物中毒，机械性损伤，火器伤等。其中枪弹伤可年能残留金属物，如：弹壳、弹丸、铅丸等。,33,（五）个人识别,指纹提取DNA提取，减少污染骨骼，股骨，骨盆牙齿纹身即使在炭化状态也可能保持完整。,34,二、中 暑 死,1、中暑发生的条件（1）环境因素（2）机体条件（3）人为因素2、中暑的发生机制与临床表现3、中暑死的形态学改变4、中暑死的法医学鉴定,35,三、冻伤与冻死,低温所致的体表局部血液循环障碍和组织损伤称为冻伤（frostbite）。当环境温度过低，个体保暖不足，人体散热量远大于产热量，超过了体温调节的生理限度，导致代偿失调，严重地破坏了人身的物质代谢与生理功能引起的死亡，称为冻死（death from cold）。冻伤或冻死多系意外事故。,36,1、冻伤的程度及面积 （1）冻伤程度度冻伤(红斑性冻伤)度冻伤（水泡性冻伤）度冻伤(坏死性冻伤)度冻伤：坏死深达肌肉与骨骼，肢体坏死、脱落(离断)。（2）冻伤面积 冻伤面积的计算参考烧伤面积计算方法。,37,2、冻伤发生的条件（1）地理及环境因素*环境温度 *风速 *潮湿（2）机体因素*年龄 *饥饿和疲劳*外伤或疾病 *酒精或药物 *其他,38,3、低温所致的病理生理改变及临床表现（1）神经系统（2）心血管系统（3）呼吸系统（4）泌尿系统（5）内分泌系统,39,4、冻死的过程及死亡机制（1）兴奋增强期（2）兴奋减弱期（3）抑制期（4）完全麻痹期,40,5、冻死形态改变（1）外表征象*衣着情况：反常脱衣现象（paradoxical undressing）*面容和皮肤（苦笑面容；皮肤鲜红、呈鸡皮状）*尸体现象（尸斑、尸僵、尸体姿势）*体表可有不同程度的冻伤或擦挫伤。,41,（2）内部器官改变 右心房扩张，腔静脉淤血，心外膜下点状出血，可发生灶性坏死。肺实质充血、出血、水肿