老年髋部骨折围手术期的评估与处理

老年髋部骨折围手术期的评估与处理,1,老年髋部骨折定义,WHO:大于65岁（中国：大于60岁）股骨颈骨折股骨转子间骨折 （/股转子骨下骨折）,2,概 况,在美国每年发生率超过25万例，总花费超过80亿美元。 中国预计每年超过100万例。70%以上为老年人，由轻微暴力造成常合并多种并发症。20%的患者会在一年内死亡，20%将在一年内再次发生骨 折，10-15%出院后必需长期护理，25-35%出院后日常生 活不能自理。,3,治疗的难点,高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。 骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。 复位内固定困难，植入物易松脱而失败。 机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。 骨折愈合时间长，负重时间晚。 再骨折发生率高。,4,目前治疗趋势,早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。老年髋部首次骨折 预防再次骨折的最佳时机 治疗骨质疏松的最好楔机,5,一、围术期的评估二、治疗选择,6,诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断） 手术指证明确 术前充分评估： 全身情况（ 手术耐受性） 局部骨质条件及骨损伤程度 疼痛评分及超前镇痛 病人及家属的要求 手术时机 手术方式 麻醉方式 术中可能出现的情况及对策 手术效果及肢体功能恢复的预测 术后并发症预防及处理,一、围术期的评估,7,手术耐受性的评估,心血管系统评估 呼吸系统评估 肾脏功能评估 肝脏功能评估 糖皮质激素替代治疗的评估 营养状况的评估 精神状态和伤前功能的评估 实验室评估,8,主要影响心血管系统因素,不稳定冠状动脉综合症 近期有急性心肌梗死（6个月内） 不稳定或严重的心绞痛 代偿失调充血性心力衰竭 严重的心脏瓣膜疾病 显著的心律不齐 高阶段房室传导阻滞,1、心血管系统评估,9,次要影响心血管系统因素,轻度心绞痛（或级） 充血性心力衰竭史或代偿期 糖尿病（尤其是胰岛素依赖性） 肾功能不全 异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞) 中风史 高血压病,1、心血管系统评估,心血管系统评估手术耐受性评估,10,心脏病手术风险Goldman指数（CRIS)评分,级：0-5分，危险系数小于1% 级：6-12分，危险系数为7%级：13-25分，危险系数为13% 级：26分，危险系数为78%,CRIS的分级与危险因素,K+3mmol/L血尿素氮17.85mmol/L(50mg/L)肌酐265.2umol/L(3mg/L)PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg （以上各指标均为3分）,1、心血管系统评估,11,心血管系统基本要求,心功能临床表现正常 心电图正常 心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极 处理和预防。 例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器 左束支完全传导阻滞 左前支传导阻滞 右束支完全传导阻滞 + 左后支传导阻滞 BP160/90-100mmHg，空腹血糖8-10mmol/L 心脏瓣膜置换者，术前2-3天停用抗凝药（华法林）,1、心血管系统评估,心血管系统评估手术耐受性评估,12,呼吸系统评估,肺心病（发作期） 支气管哮喘（发作期） 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧 湿罗音、肺纹理改变的胸片 血气胸,基本要求,临床上无明显呼吸系统症状 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变 PaO260-70mmHg,SaO2 90% 若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留,2、呼吸系统评估,手术耐受性评估,13,肾脏功能评估,手术耐受性评估,基本要求,轻、中度损害者：有较好的手术耐受性 重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性（尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无尿伴容量负荷过重）,3、肾脏功能评估,14,4、肝脏功能评估,必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害 有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血） 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术 后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%,基本要求,临床上无明显肝脏及消化系统症状 ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍） 胆红素34umol/L(5-28umol/L) ALP 30-35g/L PT14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒),手术耐受性评估,15,5、糖皮质激素替代治疗的评估,HPA轴的抑制在少于5mg/d泼尼松或使用时间少于3周治 疗的病人很少发生。一年内超过5mg/d治疗3周以上者 可能造成HPA轴的抑制，需1年的时间来恢复。 HPA轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱 反应。虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、 低血压等症状可能会突然发生。,手术耐受性评估,长期超过5mg/d泼尼松的患者：维持剂量。 正在激素治疗或近期曾治疗3周以上者：术前2天氢化可 的松100mg/d，手术当日300mg，若病情稳定，术中术后 根据应急反应决定激素用量和停药时间。（2天维持剂量） 老年肾上腺功能低下：泼尼松5mg/d,po1-2w,基本要求,16,6、营养状况的评估,营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%，这与发病 率和死亡率相关，常常被医生忽略。 白蛋白水平低于30g/L，一年内死亡的风险明显增加。 研究表明：手术前后补充白蛋白是有益的。病人在 伤后6个月时可以获得较好的结果，即改善了营养状 态，又缩短住院时间。,基本要求,Hb 10-12g/L ALP 30-35g/L,手术耐受性评估,17,7、精神状态和功能的评估,精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结果的良好指标。 尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现。 快速精神状态评估方法是询问病人在2min内记忆3个单词， 这是比时间和方向感定位更敏感的评价方法。 受伤前的功能评估是预测伤后功能康复结果的重要指标。 需要特别注意患者受伤前的生活自理能力、行走距离以 及其自身在社交活动中积极程度。 研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6-12个月发生 死亡的几率达50%。,手术耐受性评估,18,脑卒中偏瘫病人,脑血管意外：脑血流不低于75%； 上、下肢自主运动；心血管及糖尿病并发症良好控制后手术相对安全帕金森氏病、老年性痴呆术后有加重可能,19,8、实验室评估,术前实验室评估有利于病人的评价。 术前常规检查范围存在一些争议。 但应包括： 全血图+凝血全套 生化1+4 大小便常规 胸片、心电图 骨密度测定（健侧肢体） 血气分析+肺功能检查。,手术耐受性评估,20,二、治疗选择：（一）药物治疗（二）手术治疗,21,（一）围骨折期的药物治疗,22,1、骨质疏松性骨折后的危害,（1）制动后骨量快速丢失（2）骨质疏松骨折愈合时间延迟（3）骨质疏松易致其骨折再发的风险增高,23,（1）制动后骨丢失,急性制动后患者每周骨丢失约占骨总量的1，该数值相当于正常情况下一个人一年的“生理性骨丢失量” 急性制动引起钙吸收负平衡，以每天150200mg的速度丢失骨钙急性制动后骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑制，导致骨丢失,Krolner B et al. Clin Sci 1983:64:537-40Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 Riggs BL.et al.,J Clin Invest 1981:67:328-35,24,M.M.PETERSEN et al.Bone,1997;20(5):491-495,骨折后局部骨密度的变化,（1）制动后骨丢失,25,1、Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 2、J Bone Joint Surg (Br), 2004;86-B:350-8,围手术期制动后急性骨吸收,尿钙变化11周 +10.11% 2周 +43.53% 尿C-Tx 2 15天 -6.07%45天 +20.47%尿羟脯氨酸11周 +22.57% 2周 +53.73%,（1）制动后骨丢失,26,骨质疏松性骨折愈合的病理特点,不同？,骨质疏松性骨折,创伤性骨折,（2）骨折愈合时间延迟,27,动物模型的建立,大鼠去卵巢法骨质疏松动物模型的建立 骨质疏松性骨折动物模型的建立,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,28,创伤性骨折组,骨质疏松性骨折组,术后1周,术后4周,术后8周,术后12周,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,29,骨质疏松对骨折愈合早期影响,血肿机化延迟纤维骨痂形成少,骨质疏松性骨折组,创伤性骨折组,骨折术后1周 400,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,30,骨质疏松对骨折愈合中晚期影响,骨质疏松性骨折组,骨折术后12周 40,创伤性骨折组,12周骨质疏松性骨折未完全愈合，骨折端大量纤维骨痂连接12周创伤性骨折组骨折愈合，髓腔已再通,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,31,骨质疏松组,创伤组,4周,8周,12周,Micro-CT检测骨折愈合,创伤组：骨痂形成多，骨小梁致密，骨折愈合快， 髓腔再通早骨质疏松组：骨痂形成少，骨小梁稀疏，愈合时间 长，髓腔再通晚,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,32,软骨内成骨为主软骨性骨痂生成量增多软骨内成骨速度缓慢破骨细胞骨吸收活跃骨矿物沉积减少骨痂质量差,骨质疏松对骨折愈合中晚期影响,骨质疏松性骨折愈合时间 明显延长,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,33,Karachalios T, et al. The effects of calcitonin on acute bone loss after pertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg. 2004;86-B:350-358,骨折后制动引起急性骨量丢失，患者骨密度进一步下降，加重患者骨质疏松程度20的再发骨折发生在术后的1年之内,（3）骨质疏松易导致骨折再发的风险增加,34,抗骨疏松药是否抑制骨质疏松性骨折愈合？,抗骨吸收药,骨质疏松骨折愈合有无影响？,促骨形成药,35,实验动物分组及给药方法,1、创伤性骨折模型组，每天ip双蒸水0.1 ml/只2、骨质疏松性骨折模型组，ip双蒸水0.1 ml/只/天3、易维特组，ip易维特10mg/kg-l/d-14、甲状旁腺激素组，ip rh-PTH(1-34) 20g/kg-ld-15、密盖息组，每次ip密盖息15 IU/kg-l，隔日l次6、福善美组，10mg/kg-l/d-1福善美蒸馏水溶解，1 ml /只灌胃。 除密盖息组，其他各组均为每周治疗6次。,36,BMD测定,实验组大鼠前4周各时间段BMD值与2组无差异 ，至骨折术后8周时较2组显著升高,37,4周,8周,12周,4周,8周,12周,易维特组,甲状旁腺激素组,4周,4周,8周,8周,12周,12周,密盖息组,福善美组,38,血清BALP检测, 3组、5组、6组（抗骨吸收剂）经相应药物治疗后，血清BALP水平呈下降趋势，4组（甲状旁腺素组）血清BALP水平呈升高趋势，4周后明显高于2组血清BAP水平,39,血清CTX检测, 3组、5组和6组（抗骨吸收剂）经相应药物治疗后，CTX水平呈下降趋势， 4组(PTH组) CTX水平无明显变化,40,抗骨疏松药物与骨质疏松性骨折早期愈合,促进炎症细胞聚集毛细血管增生明显较多纤维骨痂充填断端血肿机化增快,41,骨量增加新生骨小梁明显增粗，连续性好，排列较紧密有序软骨内骨化过程加快减缓新生骨的吸收过程骨吸收与骨形成平衡，促进骨改建,抗骨疏松药物与骨质疏松性骨折中晚期愈合,42,抗骨吸收药物无明显抑制骨折愈合促骨形成药物促进骨折愈合,抗骨疏松药对骨折愈合影响的小结,43,快速解除骨痛 逆转急性骨丢失 对骨折愈合无不良影响 减少骨折再发风险,2、围骨折期药物治疗目标,44,围骨折期应重视综合治疗 镇痛药 加强营养 补充钙、活性维生素D 抗骨质疏松治疗 康复治疗,45,骨质疏松症：钙剂 800-1200mg/d，po 活性VitD3 0.25-0.5ug/d，po 鲑鱼降钙素 50IU/d，im；200IU/d，鼻喷 阿伦磷酸钠 70mg/w or10mg/d,46,（二）手术选择,47,局部骨质条件及骨损伤程度,骨质强度，骨质疏松程度 骨损伤的程度 骨折分型,48,手术方式选择,闭合复位+内固定 开放复位+内固定 闭合复位+外固定支架固定 骨水泥加强 全髋或半髋关节置换,手术时限和出血量,最好在1小时内完成，原则上不超过1.5小时 出血量应控制在400ml以内,49,麻醉方式的选择,全身麻醉 腰麻 持续硬膜外麻醉 周围神经阻滞麻醉 基础+局麻,50,老年股骨颈骨折的治疗策决略,非移位股骨颈骨折（Garden 型、型）： 三枚空心螺钉内固定 移位股骨颈骨折（Garden 型、型）： 预计寿命长者：全髋关节置换术 预计寿命不长或年龄75岁，且骨 质条件较好，未合并骨关节炎者 人工股骨头置换术 保守治疗 无法耐受手术者 无需特殊骨科治疗， 支持治疗治疗和并发症防治,51,老年股骨转子间骨折的治疗策略,Evans、型： 闭合复位+DHS(或PFNA) Evans、型： 闭合复位+PFNA（PFN) 麻醉风险较高，耐受性较差者： 闭合复位+外固定支架固定 保守治疗：无法耐受手术者 患肢外展、旋转中立位 无需特殊骨科治疗 支持治疗和并发症防治,52,术后并发症和原发病的防治早期活动和功能