老年CAP病例汇报演示课件

病例汇报,.,病人资料,患者: 男，91岁入院日期：2015-10-15,.,病史,发热2小时入院前2小时摔倒后，家人发现其发热，体温最高38C，伴精神萎靡无咳嗽、咳痰，无胸闷、喘息，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，平素有尿频、尿急，但无尿痛,.,既往、个人史,腔隙性脑梗塞、良性前列腺增生症，曾患肺结核，已治愈。2000年胃癌行胃大部切除术。否认烟酒等不良嗜好。,.,体格检查,T 37.4C，P 108次/分，R 18次/分，BP 125/70mmHg急性病容，消瘦全身浅表淋巴结未及肿大胸廓对称，双肺呼吸音弱，未及啰音腹软，未及压痛，未及包块，肝脾未及,.,化验检查,血常规： WBC 12. 1109/L，N%86.4%，Hb 99g/L肾功：BUN 13.93mmol/L血白蛋白：34g/LD-二聚体：4207mg/LTNI：0.079ng/ml,.,化验检查,肺炎支原体抗体、结核抗体、血气分析、肝炎病毒抗体谱、肿瘤系列均未见异常。,.,2015-10-15CT,.,2015-10-15,.,2015-10-15,.,2015-10-15,.,2015-10-15,.,2015-10-15,.,2015-10-15,.,2015-10-15,.,2015-10-15,.,2015-10-15,.,痰液化验,因患者基本无痰，不能留取合格痰标本,.,诊断,社区获得性肺炎 胃癌术后 轻度贫血 冠心病 急性冠脉综合症？,.,鉴别诊断,肺结核肺癌,.,治疗方案,抗感染：拜复乐0.4 qd ivgtt 祛痰 加强营养 监测心电图、心肌酶，请心内科会诊,.,病情变化及用药方案,住院第1天至第5天 体温正常 拜复乐 0.4 qd ivgtt 5天（家属要求停用静脉药改口服拜复乐）,.,病情变化及用药方案,住院第6天夜间出现发热，体温39度，无寒颤血常规：白细胞 18. 12109/L，中性粒细胞百分比 90.1%，血红蛋白 99g/LPCT：2.71 pg/ml舒普深 3.0 q12 ivgtt +拜复乐0.4 qd po,.,病情变化及用药方案,住院第7天至第18天体温下降，但间断低热，最高37.4度复查胸部CT（2015-10-28）：双肺炎症，右肺中叶炎症较前好转，右肺下叶新发炎症（考虑患者存在误吸）舒普深 3.0 q12 ivgtt +拜复乐0.4 qd po,.,2015-10-28CT,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,2015-10-28,.,病情变化及用药方案,住院第19天体温38度白细胞 10.73109/L，中性粒细胞百分比 82.9%，血红蛋白 99g/L1,3B-D葡聚糖正常停药1天（考虑药物热）后改为哌拉西林舒巴坦 3.0 q12 ivgtt,.,病情变化及用药方案,住院第20天至第27天体温平稳后再次升高至39度血常规：白细胞 9.73109/L，中性粒细胞百分比 86.9%，血红蛋白 97g/L再次复查胸部CT,.,2015-11-11CT,.,2015-11-11,.,2015-11-11,.,2015-11-11,.,2015-11-11,.,2015-11-11,.,2015-11-11,.,2015-11-11,.,2015-11-11,.,病情变化及用药方案,住院第28天至出院体温逐渐下降并平稳血常规：WBC、N%均正常美平 1.0 q8 ivgtt 2周，出院,.,讨论：诊断,CAP诊断标准老年人肺炎症状不典型，容易误诊、漏诊,.,讨论：鉴别诊断,肺结核肺癌肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润,.,讨论：严重程度评估及治疗场所选择 （CURB-65）,意识障碍血尿素氮 7.0mmol/L呼吸频率30次/分低血压（收缩压90mmHg，或舒张压60mmHg)年龄65岁,.,讨论：严重程度评估及治疗场所选择 （CURB-65）,0-1分门诊治疗2-3分住院4-5分住ICU,.,讨论：重症肺炎诊断 -主要标准,有创性机械通气感染性休克，须用血管升压类药物,.,讨论：重症肺炎诊断 -次要标准,R 30次/分PO2/FIO2 250多肺段浸润意识模糊/定向障碍BUN 20mg/dlWBC 4*109/LPLT 100*109/LT 36度BP ，须进行液体复苏感染性休克，须用血管升压类药物,.,讨论：治疗原则,抗感染稀释痰液，通畅痰液引流对症治疗：退热，营养支持，水电解质平衡，呼吸循环支持等。,.,讨论：抗感染原则,经验性给药尽早给药：诊断后4小时内降阶梯治疗：重症肺炎一定要广谱强效疗程适当：用药时间长短不等，主要由病情决定,.,讨论：经验性给药,常见病原体危险因素有无耐药问题,.,讨论：经验性给药-常见病原体,肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎克雷伯菌,.,讨论：经验性给药-危险因素,COPD：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌居住养老院：肺炎链球菌、肠道G-杆菌患流感：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌疑有吸入因素：G-杆菌，厌氧菌结构性肺病：铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌社区内有流感流行：流感病毒，肺炎链球菌,.,讨论：经验性给药-耐药问题,近期应用抗菌素情况免疫抑制疾病（包括应用糖皮质激素治疗）多种基础疾病：心、肺、肾、DM、营养不良,.,讨论：经验性给药-耐药问题,肺炎链球菌：对青霉素及大环内酯类耐药率高大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌：对奎诺酮耐药严重 产ESBLs比例高,.,讨论：治疗过程中评价,评价时间：用药48-72小时治疗无效原因：药物未覆盖致病菌 特殊病原体 出现并发症或存在影响治疗的宿主因素 非感染性疾病误诊CAP 药物热,.,讨论：出院标