变证结胸证

七、结 胸 证,大结胸证,小结胸证,热实结胸,寒实结胸,1, 结胸辨证,【原文】,【提要】,问曰：病有结胸,有脏结,其状何如？答曰：按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。（128）,论述结胸的辨证及其成因,病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。（131）,2,【分析】, 结胸证特征：,痰水结于中,关脉沉,寸脉浮,按之痛,表邪内陷与痰水相结,里有痰水, 身体有所痛,有形实邪阻滞,（邪与痰水相结）,候上焦, 阳热甚,在胸,候中焦, 脉沉而有力,3,反下之,病发于阳, 结胸证成因:,病发于阴,反下之,因作痞,热入因作结胸,气机壅滞,不当下而下,表,(病有发热恶寒者,发于阳),里,里有可下之证亦有不可下者,(中焦虚寒),(阳明燥结),邪热内陷,与痰水相结,邪结于胸膈,徒伤中阳,4, 热实结胸证,大结胸证,太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热,动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出,而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟,膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。(134),【原文】,【提要】,论述结胸证病因及证治以及发黄病因症状。,5,【分析】,太阳病,脉浮而动数, 辨表未解:,表邪化热有内传之势,头痛,发热,微盗汗出,反恶寒,阳热较甚,浮则为风,动则为痛,数则为热,为虚,风寒在表,身体必有疼痛,非正虚,指无形之邪,表未解,有一分恶寒,便有一分表邪未解,+,寐则卫行于阴，外卫不固,热蒸则液泄,6, 辨误下变证:,动数变迟,膈内拒痛,短气烦躁,心中懊憹,邪热内结气机窒塞,阳气内陷,胃中空虚客气动膈,泄热,逐水,破结,心下因硬,结胸,病机：,表邪,热邪,主证,水热互结,气机壅滞,治法：,7,方药:,大陷胸汤,芒硝,甘遂,大黄,注意:,峻逐水饮,泄热荡实破结,本方为汤剂,但甘遂为末冲服： 泻下成分不溶于水;,甘遂用量：一钱匕1.5g,甘遂有毒,泻下峻猛,当中病即止： “得快利,止后服”,8, 辨湿热发黄证:,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄,治法:,湿不得下泄,湿热郁蒸,热不得泄越,本条文中“表未解”与“医反下之”是结胸与发黄证 的主要成因,即表邪不解而误下之，由于体质不 同,出现结胸与发黄二种不同转归。,清热利湿,(阳明篇),9,【原文】,【提要】,伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）,再论大结胸证的辨治。,【分析】,脉沉而紧,心下痛,按之石硬,结胸热实,病位,热邪与水饮互结于胸脘,水热互结,气滞甚窦,病性,沉主里,紧主痛,伤寒六七日,病机:,表邪内陷,水热互结胸脘,治法:,泄热,逐水,破结,大陷胸汤,10,热结在里,伤寒十余日：,复往来寒热,少阳未解,当伴呕逆,心烦,心下急,或胸胁苦满,阳明里热气壅,大便硬结难下或不通,少阳兼阳明里实,大柴胡汤,【提要】,大结胸与大柴胡证的辨证,【分析】,胆胃热郁气滞,【原文】,伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）,11,结胸,无大热,心下硬满疼痛,按之石硬,但头微汗出,热与水结,郁蒸于上,大陷胸汤,异于往来寒热 及蒸蒸发热,水热互结胸膈,热陷水中,12,太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。(137 ）,【原文】,【提要】,【分析】,大结胸证水热邪气弥漫胸腹重证的辨治。,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近,泄热逐水破结,水热互结,肠腑不通,热伤津液,极似阳明燥结,水热互结弥漫上下,大陷胸汤,水热互结,津不上承,主证,治法:,热实结胸 重证,13,胃十二指肠溃疡穿孔并发弥漫性腹膜炎；,胸膜炎；,【临床运用】,脑膜炎;,肠梗阻;,急性胰腺炎;,绞窄性肠疝。,14,结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(131),水热互结,【原文】,【提要】,【分析】,实热结胸邪结部位偏上的证治,以方测证, 大陷胸丸证,结胸者,项亦强,如柔痉状,当见胸胁或心下硬满疼痛,(省文),治法:,泻热逐水,峻药缓用,病势偏上,“在上者,治宜缓.”,方药:,大陷胸汤+杏仁、葶苈子、白蜜,=,内经,大陷胸丸,15,大陷胸丸药物虽较大陷胸汤为多,但诸药为丸煮服, 使药力缓行,祛邪不伤正。,杏仁,葶苈子,白蜜,利肺气,泻水邪,甘缓,令药力缓行,大陷胸丸,方药:,大陷胸汤,肺居胸中,气不得展舒,【临床运用】,临床上凡慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、胸膜炎、气胸等，属水热互结，病势向上而形证俱实者，皆以本方化裁治之。,16,释疑:,131条：,135条:,137条:,结胸证邪结部位偏高,病势偏上,见“项强如柔痉状”,类似于太阳病经脉郁滞之象；,水热互结胸胁,类似于少阳兼阳明里实之大柴胡汤证,但从“无大热”、“但头汗出”断为水热互结；,水热互结,弥漫上下,“不大便五六日,舌上燥而渴,日甫所小有潮热”,极似阳明燥结,但非“绕脐痛”,而是“从心下至少腹硬满而痛不可近”,从而断为水热互结。,17,【原文】,【提要】,【分析】,结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。(132),结胸证悉具,烦躁者亦死。(133),论述大结胸证预后 。,脉浮大,无力,有力,正已衰,兼表未解,宜扶正祛邪,宜先解表,禁下,妄下,引邪深入正气更伤,死,攻补两难,132：,133：,结胸证悉具,烦躁,正气散乱,无力抗邪,躁扰不宁,邪势鸱张,18, 小陷胸汤证,正在心下,小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(138),痰热互结心下之证治。,【原文】,【提要】,【分析】,按之则痛,脉浮滑,阳热甚,主痰,小结胸病,胃脘部,范围小而局限,疼痛轻,不按不痛,痰热互结,痰热互结心下气机壅滞不行,19,方药：,小陷胸汤,黄连一两,半夏半升,栝楼实大者一枚,苦寒泻热,辛温化痰开结,甘寒润滑,导涤痰热下行,约60g,治法：,清热涤痰开结,病机：,痰热互结,20,大小结胸证鉴别比较,21,【临床运用】,本方不仅能清热涤痰,且能缓下,治疗胃脘痞满胀痛,饥不能食,大便干结,苔黄腻,脉浮滑者效佳。,慢性胃炎,痰热互结；,不寐；,阳痿；,肺心病；,22, 寒实结胸证,(三物白散证),寒实结胸,温下寒实, 开其痰结,【原文】,【提要】,【分析】,寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。 (141),寒实结胸之证治.,病机,病位, 胸膈,症状, 心下硬满而痛, 寒痰凝结于胸膈,无热证,心烦懊憹,潮热,舌上燥等,治法：,23,三物白散