催产素的风险

病例讨论,解轶 2013年11月4日,1,疑似羊水栓塞病例1,患者女性，39岁，足月妊娠，疤痕子宫，术前一晚开始有宫缩疼，曾于2000年行剖腹产，平素体健，未发现过敏药物及食物。拟行剖宫产手术，产检无殊，实验室检查正常。入室常规监测，麻醉及产科操作顺利，血压心率一直比较平稳，术中输液1500ml，在产科医生的要求下比平时多增加一支缩宫素滴入静脉。于缝皮下筋膜时出现寒战、烦躁不安、胸痛，咳嗽、自诉“想呕吐，头晕，透不过气来，快不行了”。,2,病人血压突然降至60/35mmHg，心率120/分，脉氧98%，产科医生要求左倾，但并未给予理会，当时立即静推麻黄碱30mg，病人血压立即回升至110/70mmHg。病人自诉症状无明显好转，考虑为羊水栓塞？，给予地塞米松20mg，氢化可的松200mg入0.9%NS静滴。观察病人15分钟后，病人除外寒战，无其他不适，生命体征稳定，遂送返妇产科ICU。,3,术中突发心律失常病例2,一例剖宫产，无特殊，单次腰麻下完成。胎儿娩出后，宫缩乏力，台上是两个非常年轻的产科医生主刀。给予宫体注射缩宫素20u，静脉滴注10u（后又追加10u） 。台上医生吩咐给予产妇舌下含服米索。此时产妇并无不适。不料马上又要求给予一支欣母沛宫体注射。注射后一会儿，突然发现心电图波形有巨大改变。QRS波形立刻增宽，ST段J点压低（不是水平压低），节律整齐，约70bpm，整个监护仪屏幕全是如此的波形。,4,心率和血压有下降趋势，紧急给予15mg麻黄素。随着心率增快和血压上升，波形逐渐正常了 。这是完全性左束支传导阻滞（或差异性传导阻滞？）完全性左束支传导阻滞在模拟导联上显示的QRS波形是比较宽（还不算畸形，有些圆润），但节律整齐，心率在正常范围之内。对于突发的左束支传导阻滞原因是很明确的，就是心肌缺血。,5,病例1是羊水栓塞？病例2是什么导致心脏发生剧烈变化？ 临床需重视催产素及其他宫缩剂使用后的心血管效应！,6,催产素是促进子宫收缩、减少产后出血的一线药是美国FDA批准的、唯一可用于存活胎儿引产的子宫收缩剂以前一直认为是安全的、无害的,7,快速静滴缩宫素可导致胸闷、气短、面色苍白、烦躁等；同时，它扩张其他的小动脉和静脉，至血压下降等。快速静滴缩宫素导致的症状很象羊水栓塞，好在缩宫素的生物半衰期短，为3-10分钟，在你面罩给氧、加快输液、升压药使用后病人趋于平稳，你还以为你成功抢救了一例轻微的羊水栓塞，殊不知，那是缩宫素的副作用消退了。,8,Vicent du Vigneaud 合成催产素，获1955年诺贝尔化学奖,Vicent du Vigneaud,外源性催产素,9,催产素的产生（内源性）,下丘脑视上核及室旁核N细胞合成垂体后叶贮存释放,催产素,血管加压素,10,催产素受体,有利于乳汁的排出,11,子宫平滑肌,机理 经PLC、细胞内Ca2+起作用部位 子宫体 VS 子宫颈 激素水平 雌激素增加子宫对催产素的敏感性 孕激素降低敏感性孕期 非孕期及早、中孕期作用弱 妊娠末期尤其在分娩期作用强 时效 iv：即刻起效，半衰期3-10 min im：2-3min，维持0.5h,12,心血管系统,低血压、心动过速以及冠状动脉收缩,M. C. Svanstrom, et al. Signs of myocardial ischaemia after injection of Oxytocin: a randomized double-blind comparison of oxytocin and methylergometrine during Caesarean section Br J Anaesth 2008; 100: 6839,静推10 IU催产素 0.2 mg麦角,心率,血压,ST段改变,静推10 IU催产素,0.2 mg麦角,13,造成心血管副作用的原因,直接作用于大血管：降低血管阻力，导致低血压和心动过速催产素与心肌催产素受体结合，可直接影响房室传导以及心肌细胞复极，导致心动过速,14,肾脏,一般剂量对肾脏无影响大剂量： 严重者发生水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷甚 至引起死亡,加压素V2受体,抗利尿作用,低钠血症,催产素受体,15,催产素在剖宫产的应用现状,美国妇产科医师学会(ACOG) 10-40IU/L加拿大妇产科医师协会(SOGC) 5-20IU英国国家处方集(BNF) 5-10IU 1997-1999年，英国报道了2例孕产妇死亡与静脉推注10 IU催产素引起的心血管系统并发症有关,Thomas TA, Cooper GM. Anaesthesia. In: Lewis G, ed.Why Mothers Die.The Codential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1997-1999. London:RCOG Press;2001.,16,10 IU肌内注射或5IU稀释后静脉滴注维持：10-20 IU/500 ml,以250 ml/h(约80 mUmin),17,产科麻醉教材,Chestnuts 产科麻醉学（4th ed., 2007. Chestnut, Polley, Tsen, Wong）静脉给予催产素0.2 IU/min (即10 IU/500 mL,10 mL/min) 持续几分钟直至子宫收缩良好维持剂量可降到 1-2 mL/min Shnider and Levinson 产科麻醉学（4th ed, 2002）胎儿娩出就开始输催产素：20-40 IU/L,18,产科教材,产科学, 5th ed., 2007. Gabbe, Simpson, Niebyl, Galan没有明确提及剖宫产的催产素剂量，只是提及20-40 IUWilliams 产科学，201020 IU/L 10 ml/min，维持1-2ml/min,19,催产素在产科的应用现状,目前剖宫产中催产素的使用无统一标准美国产科赔付中大约50%与催产素有关FDA把催产素放入黑匣子处方安全药师协会(ISMP )近期将催产素列入13种高警戒药物,Clark SL etal. Reducing obstetric litigation through alterations in practice patternsexperience with 189 closed claims. Obstet Gynecol 2008;112:127983.Formweb. FDA black box warnings. ; 2003 accessed 5.10.10.Institute for Safe Medical Practices. High alert medications.; 2010(accessed 1.11.10.,20,5 IU催产素（1IU/min）天花板效应,5 IU=10U，15U，20U,手术前后Hct变化,估计出血量,子宫收缩度,催产素使用过量了吗？,21,择期剖宫产催产素 ED 90 = 0.35 IU （给药时间大于30 秒） 孕末期：催产素受体数量、敏感性达高峰，是早孕的12倍 催产素受体的mRNA增加到非孕期的120倍产程停滞的孕妇行剖宫产 ED 90 = 2.99 IU（1 mL/5 秒） 引产失败催产素受体减少 ?（敏感性下降？） 宫口扩张到7cm时催产素受体减少到早孕的2倍,催产素使用过量了,Carvalho JC, et al. Obstet Gynecol 2004;104:100510. Balki M, et al. Obstet Gynecol 2006;107:4550.,22,怎样减少催产素造成的副作用？,静推2 IU5 IU,Sartain JB, et al. Intravenous oxytocin bolus of 2 units is superior to 5 units during elective Caesarean section. Br J Anaesth 2008;101:8226.,HR改变,MAP改变,5 IU,2 IU,23,5IU 催产素滴注15秒)3 min 后进行评估，3 IU补救剂量 总共给3次 (初始剂量 + 2 次补救剂量)3 IU/h催产素维持 (30 IU/L，100mL/h)X8h如果效不佳，选择其他3种药物(麦角新碱、卡前列