围手术期处理晋祠学院

围手术期处理Perioperative Management,薛旭红 讲师 山西医科大学第二临床医学院外科教研室,1,病例,2,患者，男，72岁 因“外伤致左髋部疼痛、活动受限5h”入院 查体：左髋部肿胀，左下肢短缩外旋畸形，纵向叩击痛 阳性，左髋关节活动受限，左足背动脉搏动可。 既往史：高血压病10年，Bpmax 170/100mmHg，口服复方 降压片，阿司匹林治疗。糖尿病8年，口服优降糖治疗。,问题：1、术后出现的症状应考虑何诊断？ 2、术前准备应注意什么？ 3、正确处理流程是什么？,病例,3,掌握：手术前准备和手术后处理熟悉：术后常见并发症的预防和治疗了解：术前准备和术后处理在外科治疗中 的重要性,教学大纲要求,4,前 言,围手术期（perioperative period） 指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围手术期处理（perioperative management）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。 为病人手术做准备和促进术后康复。高度重视围手术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。,5,围手术期管理是外科治疗成功的基本保证！,围术期处理包括以下内容：,6,第1节 术前准备,针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术,7,术前准备的内容,全面了解病史全面的体格检查常规及特殊辅助检查,及时发现及解决问题，增强患者对手术耐受力，提高手术安全性,8,手术的期限分类,急症手术：最短时间，尽快（emergency operation）限期手术：不宜延迟，尽早（confine operation）择期手术：充分准备，尽善（selective operation）,9,患者手术耐受力分类,耐受力良好：无须特殊准备原发病影响小全身状况良好耐受力不良：需要特殊准备原发病影响大全身状况欠佳,10,心理准备 沟通、签订手术知情同意书 生理准备适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位等输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100gL）,一般准备,11,预防感染： 采取措施、提高患者的体质 及时处理已发现的感染灶 禁止罹患感染者与患者接触 手术中严格遵循无菌技术原则,12,预防感染： 符合以下条件时，预防性应用抗生素： 感染手术 胃肠道准备较大手术 开放性损伤恶性肿瘤 大血管手术器官移植 人工植入物,13,胃肠道准备：成人术前12小时禁食，4小时禁饮以下情况，术前应放置胃管胃肠道手术对胃肠道干扰较大的腹部手术特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）,14,胃肠道准备：幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：术前3天进流食口服肠道制菌药物术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠,15,其他：手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇静剂保证患者睡眠发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮延期手术估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术需置导尿管如患者有活动性义齿、首饰，应予取下,16,营养不良常伴低蛋白血症，往往与贫血并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提 高机体与组织的抗感染能力。择期手术者，最好能在术前一周补充营养。 术前贫血的适度纠正Hb 100g/L可不输血,特殊准备,17,脑血管病： (Cerebrovascular disease) 围手术期脑卒中不常见。80%的脑血管病都发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。,18,注意有无重要器官损害及合并冠心病，排除继发性高血压。血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。血压过高者，术前选用合适的降压药物控制血压，但并不要求血压降至正常水平。原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。,高血压病,19,大多数手术耐受力良好。以下情况成为非心脏手术的禁忌证：6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿；严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。不同心脏病类型，患者手术耐受力不同：耐受力良好：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病耐受力较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意纠正水、电解质失调。急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个月以上，良好的监护下手术。心力衰竭控制34周后，再施行手术。,心脏病,20,术前查胸片、血气分析和肺功能特殊准备禁烟两周扩张支气管稀化痰液减轻粘膜水肿应用抗生素 选择麻醉方式注意用药安全,呼吸功能障碍,21,肝脏疾病,所有病人均应行肝功能检查特殊准备保肝治疗改善营养补维生素减少腹水Child分级,22,Child分级,23,常规化验了解患者的术前肾功能状况。据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。,肾脏疾病,24,糖尿病,控制血糖在5.611.2mmol/L控制尿糖在左右围手术期应用胰岛素控制血糖及时复查血糖，调整胰岛素量手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒,25,凝血障碍凝血酶原时间（prothrombin time, PT)10-15s活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT）20-40s血小板计数5109/L，输血小板。(100-300)109下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)预防性使用低分子量肝素；间断气袋加压下肢和口服华法林。,26,应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。应密切注意并采取积极措施防治可能会出现的流产或早产。如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。如情况允许，术前查体尽可能全面（特别是心.肾.肺和肝等）。需要禁食者从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证胎儿的正常发育。确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽可能小，加强保护。必须用药时，尽量避免使用对孕妇、胎儿影响较大的药物。总则：母体为主，兼顾胎儿，争取母胎均平安。 如不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。,妊娠患者,27,会诊会诊是术前准备的一个重要环节存在以下情况下时有必要进行术前会诊：有医学法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性极大患者存在其他专科疾病或异常术前的常规麻醉科会诊患者及其家属的要求,会诊和术前小结,28,术前诊断诊断依据(包括鉴别诊断)手术指征拟行手术术前准备术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)术后可能出现的并发症及其预防处理麻醉选择手术日期术者,术前小结(包括以下内容),29,第2节 术后处理,针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采取综合措施，防止并发症的发生，尽快恢复生理功能，促使患者早日恢复,（postoperative management）,30,术后处理（postoperative management）,手术后数小时内，患者应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室内，按特定程序进行系统监护，严密观察；麻醉，外科和护理人员密切协作，各司其职心血管、肺、神经系统功能恢复正常时(一般需13小时)，患者可离开恢复（苏醒）室需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患者，均须转入重症监护治疗病房(ICU),31,常规处理,1、术后医嘱2、监测生命体征3、静脉输液4、引流管,32,常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流、T管引流、胃肠减压管引流及导尿管引流等。具体选择根据手术部位、病情及目的而定。经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。引流物的拔除：根据具体情况决定。,引流物的处理,33,生命体征 血压、脉搏、呼吸频率及持续心电监测等。 中心静脉压 术中如有大量失血或失液,术后早期应监测。体液平衡 中等及较大手术，术后详细记录液体出入量。 以评估体液平衡和指导补液。止血和凝血 加强监测，及时发现。必要时,进行血常规、 凝血系列以及纤溶项目检查，明确出血的原因。其他项目 根据不同原发病以及不同手术情况决定。,监护,34,卧位和体位,影响因素麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手术部位：颅脑手术、颈胸手术、腹 部手术、脊柱或臀部手术患者病情：休克病人,35,卧位和体位,全麻未醒：应平卧，头转向一侧使口腔内分泌物或呕吐物容易流出，避免吸入气管颅脑手术：如无休克及昏迷，可取15度-30度头高脚低斜坡卧位,36,卧位和体位,蛛网膜下腔麻醉（腰麻）：去枕平卧12小时腹部手术：低半坐卧位休克：头20-30，足15-20颈胸手术：高半坐位卧式脊柱或臀部手术：俯或仰卧位,37,活动和起床,原则上早期活动减少肺部并发症防止下肢DVT促进肠蠕动恢复减少尿潴留发生限制活动的情况,38,非腹部手术饮食,手术大小体表或四肢手术：术后即可进食手术大、影响大：观察24天麻醉方式局部麻醉：无不适即可进食脊柱麻醉：术后36hrs进食全身麻醉：麻醉清醒后进食,39,腹部手术饮食,拔除胃管：肠蠕动恢复 胃管引 流量少，肛门排气非胃肠道手术：半流普食胃肠道手术：更加严格的过渡,禁食、少食期间应给予静脉补液,40,各种不适的处理,24hrs内最剧烈，23天逐渐缓解持续疼痛，或缓解后加剧查原因处理原则合适的体位、活动口服、肌注止痛药缓释止痛泵的应用,疼痛,41,恶心、呕吐,麻醉反应，颅内压增高尿毒症，水电解质紊乱急性胃扩张或肠梗阻等处理原则应用镇定、镇吐药物查明原因，胃肠减压,42,腹胀,开腹手术后胃肠蠕动受抑制腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等处理原则持续胃肠减压置肛管、灌肠药物、针灸、甚至再次手术,43,多为暂时性，但有时可为顽固性。可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起处理原则：一般措施：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或解痉药物应用等。上腹部术后顽固性呃逆。应作X线摄片或超声检查，特别警惕吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染等，明确诊断及时处理。如未查明原因且一般治疗又无效，可行颈部膈神经封闭。,呃逆,44,根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定：头、面、颈部术后45天拆线，下腹部、会阴部67天，胸部、上腹部、背部、臀部79天四肢1012天(近关节处可适当延长)，减张缝线14天，青少年患者时间可适当缩短，年老、营养不良患者时间可延迟，可先间隔拆线，12天后再将剩余缝线拆除。,缝线拆除,45,切口分三类（初期完全缝合）清洁切口，用“”表示可能污染切口，“”表示污染切口，用“”表示。,愈合分三级甲级愈合，愈合优良，用 “甲”表示乙级愈合，有炎症反应，“乙” 表示丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示,切口愈合记录如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“甲” 胃大部切除术后切口有血肿，则记为“乙”阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“甲”,46,愈合分级：,乙,甲,丙,47,第3节 术后并发症的防治,指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病复发等因素引起的所有病症的总称,（postoperative complications）,48,（postoperative complications）绝大多数发生在手术后近期。术前对患者病情、全身情况、危险因素的确切了解及相应准备有助于预防术后并发症的发生。术后并发症可分为二类：各种手术后都可能发生的并发症，有其共性。与手术方式相关的特殊并发症 (相应章节介绍)。,术后并发症,49,原因：术中止血不完善，原痉挛的小动脉断端舒张， 结扎线脱落等。诊断：可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。 只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺。处理原则：预防为主(术中严密止血，结扎血管规范牢靠，关闭切口前仔细检查，确保没有出血点)。一旦确诊，保守治疗无效应紧急手术止血。,术后出血,50,51,52,术后感染,a.腹腔脓肿和腹膜炎： 发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加， B超或CT可明确诊断。 b.真菌感染：多为假丝酵母菌（念珠菌） 所致，血培养检查真菌。,53,术后34天切口疼痛加重体温升高，切口红肿热痛预防和治疗严格无菌技术严格止血，增强病人体质应用抗生素、局部理疗切开引流，换药，二期缝合,术后感染,54,切口裂开,营养不良，腹内压增高缝合技术有缺陷临床表现多发生于术后一周左右腹腔内容物脱出、有液体分为全层裂开和部分裂开,55,预防应用减张缝合及时处理腹胀注意缝合技术咳嗽时应平卧应用加压包扎治疗 立刻无菌敷料覆盖及时重新缝合,切口裂开,56,减张缝合层次示意图,57,术后24小时以内升高幅度在1.0左右，称为吸收热。术后36天的发热，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）发热持续不退，应注意排除术后体腔内残余脓肿等更为严重的并发症。处理原则：一般行对症处理：应用退热药物或物理降温。针对性检查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培养、血培养、尿液检查等），明确诊断并作相应治疗。,术后发热与低体温,58,呼吸系统并发症,胸、腹部大手术后老年人，有慢性病及吸烟临床表现早期发热、呼吸、心率快肺部听诊、叩诊可有异常胸片、血气、血常规异常,59,预防锻炼呼吸禁烟两周鼓励咳痰防止误吸避免过分的固定和绑