小儿急性胰腺炎护理查房

急性胰腺炎的护理查房,十一区,1,何为急性胰腺炎？,急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症。以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血、尿淀粉酶增高等为特点。,2,临床表现,急性发作的、持续性上腹部疼痛，常向背部放射，可伴恶心、呕吐。少数无腹痛。可有发热、心动过速、低血压、黄疸、腹部肌紧张、反跳痛以及肠鸣音减弱。同时伴高热，谵妄，或腰前下腹壁或脐周皮肤发绀，即意味急性重症胰腺炎。,3,实验室检查,血淀粉酶在起病212h即升高，48h达高峰，35日逐渐恢复正常。尿淀粉酶在发病1224h内升高，持续时间在5日以上。C-反应蛋白 在胰腺坏死时明显增高。,4,治疗要点,禁食和胃肠减压静脉输液：补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡，提供热能止痛抗生素的使用抑酸治疗,5,案例分析,床号 1106住院号 32*姓名 刘*性别 女年龄 14岁4月入院日期 2014-06-24入院诊断 急性胰腺炎,6,案例分析,主诉 :持续腹痛两天伴呕吐。现病史:两天前患儿无明确诱因下出现腹痛，以脐中偏上为主，腹痛呈持续性，渐加重，伴有呕吐10余次，非喷射性。病程中患儿神志清，精神可，无呕血黑便，睡眠欠佳，小便正常。,7,案例分析,体 格 检 查 T 36.6P 102次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHgW 50Kg神志清，全身皮肤黏膜轻度黄染，口腔粘膜光洁，双肺呼吸音清，心律齐，未及杂音，腹部触诊全腹压痛，无明显反跳痛，脐上压痛明显，肝脾触诊不满意，未及明显包块。,8,案例分析,实验室及器械检查血常规（2014-06-23，外院）WBC 18.09109/L血淀粉酶（2014-06-23，外院）淀粉酶1300U/L腹部CT（2014-06-23，外院）：胰腺体积增大并胰周脂肪间隙模糊、腹腔积液，考虑急性胰腺炎并腹膜炎，十二指肠轻度扩张。,9,病情变化,2014-06-24晚间腹痛明显，且觉胸闷，呼吸音粗，BP130/90mmHg ，R30次/分，神志清，鼻导管吸氧，禁食，胃肠减压中，引流出草绿色液体，量600ml，中上腹压痛明显，全身皮肤黏膜轻度黄染。2014-06-25 有发热，热峰38.4，腹痛，无呕吐，无腹胀，呼吸平稳，呼吸音粗，大便未解，小便正常。,10,病情变化,2014-06-26仍有发热，热峰38，腹痛好转，无呕吐，呼吸音粗，神志清，全身皮肤黏膜黄染好转。胸部增强CT示两肺炎症伴两侧胸腔积液。2014-06-27 体温暂平稳，仍吸氧、禁食，胃肠减压中，引流出草绿色液体，量500ml，无呕吐，仍有腹痛，大便未解，小便量可。呼吸平稳，脐上压痛仍明显，全腹轻微压痛。,11,病情变化,2014-06-29 无发热，仍吸氧、禁食，胃肠减压中，引流出草绿色液体，量100ml，无呕吐，腹痛较前缓解，大便未解，小便量正常。全身皮肤粘膜黄染好转。2014-07-01 无发热，停吸氧、禁食及胃肠减压，无胸闷，饮少量口服补液盐，无呕吐，腹痛缓解，解大便两次，黄稀，小便量正常。全身皮肤粘膜黄染好转。B超示：胰腺稍肿大，腹腔积液，左侧胸腔少量积液。,12,病情变化,2014-07-03 无发热，进食少量小百肽后，无腹痛呕吐等不适，解大便两次，黄糊状，小便量正常，黄染已退。2014-07-07体温正常，进食烂面等半流质，无腹胀腹痛，无呕吐腹泻等不适。胸腹部CT：胰腺炎较前好转，两肺炎症较前明显吸收，腹腔及胸腔积液较前基本吸收。,13,病情变化,2014-07-09 神志清，双肺呼吸音清，腹软，无明显压痛及反跳痛腹部B超：肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔未探及明显液性暗区。2014-07-11 （出院）患儿无咳嗽，无发热，无吐泻，胃纳佳，大小便正常，睡眠好。腹软，无压痛。复查CT示胰腺炎较前好转，两肺炎症较前吸收，两侧胸腔积液基本吸收,14,实验室检查,淀粉酶（2014-06-23，外院）血淀粉酶1300U/L06-24：1117.9U/L06-26：218U/L06-27：175.8U/L07-01：161.8U/L07-03：179.3U/L,15,实验室检查,尿淀粉酶（2014-06-27，本院）108:U/L06-30：497U/L07-03：213U/L07-07：122U/L07-10：118U/L,16,实验室检查,血常规（2014-06-23，外院）WBC 18.09109/L06-24：15.81x109/L2014-06-24：C-反应蛋白：54.11mg/L间接胆红素：12.62mol/L总胆红素：25.75mol/L水电酸碱组套：住院期间基本平稳,17,治疗方案,吸氧、禁食、胃肠减压思他宁静脉维持抑制胰酶分泌山莨菪碱解痉，奥美拉唑抑酸头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑联合抗感染营养补液支持,18,护理诊断,疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症有关。有体液不足/电解质紊乱的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压有关。低效型呼吸形态 与肺部感染有关体温过高 与胰腺炎症、肺部感染等有关。,19,护理诊断,焦虑/恐惧 与环境陌生、舒适度改变及担心预后有关。活动无耐力 与控制饮食有关潜在并发症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症有皮肤完整性受损的危险 与插管，长期卧床有关知识缺乏 缺乏本病的预防和病因的知识。,20,护理措施,疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症有关。1，予卧床休息，屈膝侧卧，拉好两次床栏，防坠床2，观察腹痛的时间、部位、性质及程度，有无压痛、反跳痛等，采用VAS视觉模拟评分法评分并记录3，遵医嘱正确使用654-2解痉，观察用药后效果并记录4，“思他宁”微泵静脉注射维持，速度175微克/小时，换水间隔时间不能超过3分钟，12小时后重新配制。5，指导患儿听音乐等分散注意力,21,护理评价,2014-06-24 腹痛评分8分，予 654-2解痉后可缓解入睡2014-06-26 腹痛评分4分2014-06-27 脐上压痛明显，全腹轻微压痛 ，腹痛评分4分。2014-07-01 饮少量口服补液盐，腹痛评分2分2014-07-03 进食少量小百肽后，腹痛评分1分2014-07-07 进食烂面等半流质，腹痛评分1分2014-07-09 腹软，无明显压痛及反跳痛，评分0分2014-07-11（出院） 腹软，无压痛，评分0分,22,护理措施,有体液不足/电解质紊乱的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压有关。1，严格执行补液计划，控制补液速度，随时评估补液效果。2，注意留置针是否通畅，贴膜下皮肤情况，有无渗出、肿胀。3，观察神志、面色、呼吸、皮肤弹性、四肢末梢循环状况及尿量4，观察有无低钾、低钠、酸中毒等电解质紊乱及低血糖的表现5，遵医嘱按时正确抽取水电酸碱组套标本送检,23,护理评价,2014-06-24 水电酸碱组套：基本平稳，小便量多2014-06-26 水电酸碱组套：基本平稳，小便量多2014-06-27 水电酸碱组套：基本平稳，小便量多2014-07-01 水电酸碱组套：基本平稳，小便量多2014-07-03 水电酸碱组套：基本平稳，小便量多2014-07-07 水电酸碱组套：基本平稳，小便正常2014-07-09 水电酸碱组套：基本平稳，小便正常2014-07-11（出院） 水电酸碱组套：基本平稳，小便正常,24,护理措施,低效型呼吸形态 与肺部感染有关1，予抬高床头30，双腔鼻导管吸氧，氧流量2L/分钟2，每日晨更换湿化瓶及无菌水，维持湿化瓶内水位在1/3到2/3之间3，每班检查鼻腔粘膜情况及时清理鼻痂4，病室每日空气负离子消毒30分钟，早晚开窗通风30分钟5，控制陪客2人，探视者及时离开病室,25,护理评价,2014-06-24 自觉胸闷，呼吸音粗，R30次/分，予吸氧后好转2014-06-25 无胸闷，呼吸音粗，R24次/分2014-06-26 无胸闷，呼吸音粗，R22次/分，CT示两肺炎症2014-06-29 无胸闷，呼吸音粗，R20次/分2014-07-01 停吸氧，无胸闷，呼吸音粗，R22次/分，B超示少量胸腔积液2014-07-04 无胸闷，呼吸音粗，R20次/分2014-07-09 无胸闷，呼吸音清，R22次/分2014-07-11（出院） 呼吸音清，两肺炎症及胸腔积液已吸收,26,护理措施,体温过高 与胰腺炎症、肺部感染等有关1，观察精神状况，四肢末梢循环，有无寒战2，松解衣物，温水擦浴，降温贴敷额3，每半小时测量腋温，直至体温恢复正常，并做好记录4，体温平稳后每日测三次，三天后每日一次5，注意口腔情况，禁食期间口腔护理Bid,27,护理评价,2014-06-24 无热2014-06-25 热峰38.4，物理降温一小时后可降至37.0 2014-06-26热峰38.0，物理降温一小时后可降至37.0 2014-06-27 无热2014-06-28 无热2014-07-01 无热2014-07-04 无热2014-07-11（出院） 无热,28,护理措施,焦虑/恐惧 与环境陌生、舒适度改变及担心预后有关。1，向患儿及家属介绍病区环境及床位医生、护士2，讲解疾病基本知识及转归3，讲解饮食配合治疗的重要性4，解释皮肤黄染的可消退性，协助患儿维持自身形象5，做好各项治疗、操作的解释，并注意保护患儿隐私,29,护理评价,2014-06-24 焦虑、恐惧2014-06-25 认识床位医生、护士2014-06-26 可与病友聊天 2014-06-27 熟悉环境，积极配合治疗2014-07-01 主诉无焦虑、恐惧2014-07-04 主诉无焦虑、恐惧2014-07-11（出院） 主诉无焦虑、恐惧,30,护理措施,活动无耐力 与控制饮食有关1，卧床休息，下床活动时需搀扶2，观察精神状况，四肢末梢循环，有出冷汗等低血糖表现3，协助擦洗身体及清洗头发，剪短指甲,31,护理评价,2014-06-24 虚弱，卧床休息，无坠床2014-06-25 虚弱，卧床休息，无坠床2014-06-26 虚弱，卧床休息，无坠床2014-06-27 可下床走动，无摔倒2014-07-01 可下床走动，无摔倒2014-07-04 可在病区走动，无需搀扶2014-07-11（出院） 可正常活动,32,护理措施,有皮肤完整性受损的危险 与插管，长期卧床有关1，每班观察鼻胃管及吸氧管黏贴处皮肤状况2，协助更换体位3，记录皮肤黄染情况，嘱有瘙痒感时勿抓挠，勿使用肥皂等碱性护肤品，更换棉质衣物，保持被褥清洁,33,护理评价,2014-06-24 皮肤及巩膜轻度黄染，无破损2014-06-25 皮肤及巩膜轻度黄染，无破损2014-06-26 皮肤及巩膜轻度黄染，无破损2014-06-27 皮肤及巩膜轻度黄染，无破损2014-07-01 皮肤黄染已退，巩膜轻度黄染，无破损2014-07-03 巩膜黄染已退，无破损2014-07-11（出院） 皮肤及巩膜黄染已退，无破损,34,护理措施与评价,潜在并发症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征。措施：1，督促家属禁食期间严格禁食禁水2，严密观察病情变化，及时汇报医生并处理评价：住院期间无潜在并发症发生,35,护理措施与评价,知识缺乏 缺乏本病的预防和病因的知识。措施：1，讲解疾病基本知识及转归2，讲解饮食配合治疗的重要性评价：理解疾病知识并配合治疗及时留取尿淀粉酶等标本送检,36,护理措施,常规护理1，进行晨晚间护理，床单元每日擦拭消