新生儿呼吸困难的护理

呼吸困难的护理及管理,1,一、定义definition,呼吸困难：是新生儿期的常见症状之一，是指新生儿的呼吸频率、节律、强度、深浅度改变，吸气与呼气比例失调，出现呼吸急促、费力、点头、张口呼吸以及由呼吸肌动作引起的三凹征（胸骨上窝、剑突下窝和肋间隙的吸气性凹陷）、鼻翼煽动等。呼吸困难是新生儿的危重症，它可由多种原因引起，临床表现为不同程度的低氧血症、代谢性和（或）呼吸性酸中毒，如不及时处理可危及生命。,2,正常新生儿呼吸频率和节律,3,一、病因etiology,（一）呼吸系统疾病,1. 气道阻塞通气障碍（喉气管软化、巨舌畸形、小颌畸形、声门下狭窄、先天性腺体肥大等） 2. 肺部疾病换气障碍 （肺炎、RDS、肺出血、湿肺等）,3. 胸廓疾病：严重胸廓畸形、肋骨骨折、大量胸腔积液4. 神经肌肉疾病：重症肌无力、药物导致的呼吸肌麻痹,4,一、病因etiology,（二）循环异常类病变,各种原因导致的心力衰竭、先天性心脏病、休克等导致肺顺应性降低，换气功能障碍从而造成呼吸困难。,5,一、病因etiology,（三）神经肌肉及代谢疾病,代谢性酸中毒、先天性遗传代谢障碍、低血糖、中枢神经感染、HIE、颅内出血等可造成呼吸困难。,6,二、临床表现,呼吸增快通常是呼吸困难的早期症状，后出血鼻翼煽动和三凹征，表现病情已有进展。听诊肺部呼吸音低，吸气时可闻及细湿啰音。随着皮肤颜色变暗、发绀、呼吸增快达100-120次/分，出血吸气性呻吟、周期性呼吸甚至呼吸暂停，表示病情恶化。呼吸困难是一组症状，又是一组体征。除注意呼吸系统状况，还应注意心脏、神经系统、腹部及代谢状况等。,7,三凹征,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,8,二、临床表现,1呼吸困难出现的时间生后立即出现呼吸困难：出生前后若吸入羊水或胎粪污染的羊水、血液、产道粘液等物质，可能会造成吸入性肺炎，导致新生儿缺氧等，因肺内液体过多，吸收延迟，影响肺部气体交换，造成湿肺，出现气促、青紫、呻吟等呼吸困难的症状。剖宫产过程中，胎儿气道液体易潴留增加了气道阻力，并减少肺泡内气体的容量，影响通气和换气，可导致窒息缺氧；肺外因素多见于严重窒息后呼吸障碍、宫内出血性休克、母亲用大剂量镇静剂；先天性畸形如喉气管软化、巨舌畸形、小颌畸形、严重先天性心脏病。,9,二、临床表现,1呼吸困难出现的时间 生后立即出现呼吸困难：出生前后若羊水或胎粪污染的羊水、血液、产道粘液等物质，可能会造成吸入性肺炎，导致新生儿缺氧等，因肺内液体过多，吸收延迟，影响肺部气体交换，造成湿肺，出现气促、青紫、呻吟等呼吸困难的症状。 生后1天内出现呼吸困难：湿肺者呼吸困难出现在生后12小时;肺透明膜病在生后6小时内出现症状；自发性气胸、纵膈气肿、大叶肺不张可在出生后数小时突然出现呼吸困难；持续肺动脉高压、宫内感染性肺炎也可在生后1天内出现呼吸困难。 生后1天至1周出现呼吸困难：见于肺出血、乳汁吸入、气漏症、肺炎、先心病、破伤风等。 1周后出现的呼吸困难：见于肺炎、败血症、化脑、乳汁吸入、膈肌麻痹、支气管肺发育不良等。,10,二、临床表现,2、常见的呼吸困难形式（1）呼吸急促：新生儿呼吸次数大于60次/分称为呼吸急促，严重时呼吸频率可增至80100次/分或以上，各种呼吸系统、循环系统疾病及发热均可引起呼吸频率增快。需要指出的是健康新生儿呼吸频率变化较大，安静时为40次/分，哭闹时可达80次/分，故观察呼吸频率需连续观察数分钟后才可判定。（2）呼吸减慢：呼吸次数小于20次/分称为呼吸减慢，时呼吸中枢受抑制的表现，常见于呼吸抑制剂及镇静药中毒、颅内出血、HIE及严重呼吸衰竭晚期。呼吸频率由增快转为减慢是严重呼吸衰竭的表现，提示病情凶险。（3）呼吸暂停：指呼吸在短时间内停止，其严重程度视每次呼吸停止的时间长短和频率而定。早产儿因呼吸中枢发育不成熟，呼吸暂停多见，且胎龄越小越易发生。（4）吸气凹陷和呼气呻吟：吸气凹陷是吸气性呼吸困难的表现，见于上呼吸道梗阻如喉炎、喉或气管狭窄，但新生儿由于呼吸肌发育不成熟，吸凹可不典型。,11,二、临床表现,2、常见的呼吸困难形式（5）喘鸣：高调吸气喉喘鸣提示喉部疾病，不伴有嘶哑，常见于先天性喉喘鸣；伴声音嘶哑、无音，应考虑喉返神经麻痹、喉头狭窄或肿瘤压迫喉头。呼气性喘鸣多见于喘息性支气管炎。吸气及呼气均伴有低音调喘鸣，提示气管受压。（6）其他表现：体健壮和日龄大的新生儿，还可出现抬肩及点头样呼吸困难动作，另外，由于新生儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸调节功能不完善，迷走神经系统兴奋性增强，因此，在健康新生儿尤其是早产儿中可见到呼吸节律不整，呼气与吸气间隙不平均，深呼吸与浅呼吸相交替。,12,二、临床表现,3、伴随症状和体征一些有意义的伴随症状和体征，对于明确呼吸困难的病因是很有帮助的。新生儿出生时皮肤指甲黄染、脐带黄绿色或黄色，同时皮肤脱屑提示为过期产儿，注意考虑胎粪吸入综合征（MAS）发生的可能；生后出现呼吸困难伴持续性发绀，应考虑先天性心脏病、肺淋巴管扩张，而新生儿哭后发绀轻考虑肺不张、鼻腔闭锁可能；伴口鼻流出棕色粘液物或带鲜血应考虑肺出血；伴惊厥、脑性尖叫，囟门饱满，考虑颅内出血或脑膜炎可能；伴水肿，应考虑先天性肾病、严重贫血；伴黄疸，见败血症、核黄疸；伴发热，多见于感染。,13,三、诊断检查,1、实验室检查 血常规、血气、生化等2、X线检查3、CT4、造影检查5、超声波检查6、心电图检查7、其他，如支气管镜。,14,四、呼吸困难患儿的护理及管理,1、保持呼吸道通畅 气道内分泌物会影响气体流速，也可能堵塞管道，及时清除呼吸道分泌物，按需吸痰。吸痰时需要进行患儿的评估，包括听诊肺部痰鸣音、氧和变差的一些表现、患儿烦躁等。吸痰管堵塞时间不应超过5秒钟，因为持续吸引的过程会导致肺部气体随分泌物吸出而加重缺氧。2、舒适体位 采用有利于患儿开放气道的体位，取仰卧位垫小毛巾卷使颈部轻微拉伸，头部处于鼻吸气的位置。避免颈部弯曲或过度拉伸，过度拉伸或屈曲时都会导致气道直径变小。,15,四、呼吸困难患儿的护理及管理,3、用氧的护理 按医嘱给予吸氧，呼吸困难血氧分压小于50mmHg时给予吸氧。根据患儿吸氧饱和度和（或）直接或间接的动脉血氧分压及时调整，监测吸入氧浓度，缺氧改善后停止吸氧，以防氧中毒。（1）使用氧浓度计。根据PaO2调节给氧浓度，开始较高，以后可逐渐下降，或按医嘱保持需要的氧浓度。（2）临床常以发绀为给氧指征，但贫血和周围血管扩张的患儿缺氧时，可不出现发绀，故测PaO2和PH最为可靠。（3）利用面罩及鼻插管给氧，氧气应先湿化。（4）给氧后注意观察患儿呼吸状态，如呼吸困难不减轻或恶化，及时报告医生并做好人工呼吸准备。（5）给氧浓度已达60%（FiO2 0.6）而血氧分压仍在60mmHg以下，血中二氧化碳分压在75mmHg以上，血pH小于7.2，为使用人工呼吸器的指征。,16,四、呼吸困难患儿的护理及管理,4、CPAP的护理 简易鼻塞式CPAP能大大提高新生儿呼吸困难的抢救成功率，有效地改善肺顺应性，降低气道阻力，增加肺功能残气量，减少呼吸功，使萎陷的肺泡重新开放，改善吸氧饱和度，且制作简单，操作方便，相对无创，能保证有效通气量。经过精心护理，可以明显减少鼻塞式CPAP的不良反应。5、气管导管的护理 采用经口或经鼻插管法，妥善固定气管导管以避免脱管，每天擦洗面部后更换胶布一次并每班测量并记录插管长度，检查接头有无松脱漏气、管道有无扭曲受压。湿化器内蒸馏水至标准线刻度处，吸入气体用灭菌