乳腺钼钯演示课件

乳腺钼钯影像学诊断,.,乳腺钼钯检查方法:一、乳腺摄影的成像原理 利用软X线对乳腺组织进行投照，通过胶片进行感光，经过显影，定影等程序进行成像。,.,二、乳腺X线机的主要设备： X线球管 乳腺压迫装置 滤线栅 操作台,.,1、X线球管： 是获取乳腺高对比图像的主要决定因素。 一般的X线机，球管的阳极钯面是钨，产生的波长为0.008-0.031nm,波长短，穿透力强，为硬射线。而钼钯产生的波长为0.063-0.071nm,波长长，穿透力弱，为软射线。铑钯产生的波长介于两者间，穿透力较钼钯强。对致密型腺体显示效果优于钼钯。,.,2、乳腺压迫装置 作用： 1）、适当压迫可减少散射线对检测物的对比度； 2）、减少乳腺移动，使乳腺内结构离增感屏-胶片距离更近，降低图象的模糊度。,.,3、滤线栅 降低散射线和改善乳腺对比度。,.,三、投照方法：一）、患者体位 拍片时可任意立位、坐位、侧卧位或俯卧位。一般取立位，因投照方便，但体位易移动而影响图像质量。 可根据患者情况及特殊要求而选取合适的体位。,.,二）、投照位置： 可有轴位、侧位、侧斜位、局部点片及点片放大摄影等。,.,（一）、轴位（CC）： 又称上、下位或头、足位。X线束自上向下投照。,.,（二）、侧位： 又称内、外位；X线架旋转90度，将胶片置于乳腺的外侧，X线束自内向外投照。,.,（三）、侧斜位（MLO）： 可分内外斜位和外内斜位。内外斜位是将胶片置于乳腺的外下方，X线束自乳腺内上方以45度投射向外下方；外内斜位则相反。一般以内外斜位投照多见。,.,（四）、局部点片和局部放大点片： 作为一附加投照位置，有时有很大的价值。 一般在以下情况可进行投照此位： 1、临床触及硬物或肿块时，而X线片未能显示； 2、钼钯片疑有微小钙化而不能完全肯定时； 3、行乳管造影，疑有小分支导管病变时；,.,四、X线乳腺摄影图像质量的评价准则： 一）、CC位投影： 1、诊断要求 成像的体位标准 胸肌在影像边界的成像清晰可见 腺后脂肪组织的影像清晰显示 乳腺中间的组织影像清晰显示 外侧组织的影像清晰显示 影像不显现 皮肤的褶皱 左右两侧的胸像成像清晰对称,.,2、摄影条件的标准 观片灯下可以看到皮肤的轮廓 透过致密组织可以观察到脉管的结构 所有脉管、纤维肌和胸肌边缘都清晰显示 沿胸肌的皮肤结构所成的影像清晰明显,.,二）、乳腺内外斜位投影（MLO位） 1、诊断要求 成像的体位标准 胸肌的角度正常 可见乳房下角 乳腺外侧组织影像清晰明显 乳腺后脂肪组织影像清晰明显 胸部组织和/或标定的乳头影清晰明显 影像不明显皮肤皱裙 胸部左右两侧成像清晰对称,.,2、摄影条件标准： 在观片灯下可见皮肤轮廓 透过乳腺致密实质可见脉管结构 所有脉管和胸肌边缘清晰 沿胸肌的皮肤结构成像清晰,.,正常的乳腺解剖和组织学,.,乳腺的胚胎发育 乳腺的胚胎发育起始于妊娠的第四周末，但第六周起明显，它大致经历四个阶段： 第六周时，胚胎沿躯干前壁左右两侧乳腺（此线上起上肢芽根部，下止于下肢芽的根部）形成乳腺始基 乳头芽 、乳头凹（九周时） 乳腺芽（三个月未） 乳腺小叶芽（出生时） 乳腺小叶芽在出生后青春期时逐渐演变成末端输乳管和腺泡。,.,乳腺解剖:一、形态、范围 形态： 多呈半球形或圆锥形，主要是由腺体和脂肪组成；中央有一短柱乳头，其表面有1520个输乳孔；乳头周围皮肤色泽较深的区域，称为乳晕。 范围：垂直向 介于第26肋间 水平向 介于胸骨旁线与腋中线 前后向 位于胸前壁浅筋膜内,.,二、乳腺的结构 主要基础是乳腺体，乳腺体是由乳腺和间质组成。 1、 乳腺：是由腺泡和乳管构成 每个乳管分支及其所属腺泡组成乳腺小叶，若干个乳腺小叶组成乳腺叶（1520个）；乳腺叶以乳头为中心呈放射状排列，每个小叶均有一个输乳管引至乳头，输乳管近乳头梭形膨大，为输乳窦。,.,2、间质 乳管以外组成，称为间质。由纤维结缔组织，脂肪组成，其间有血管、神经和淋巴系统。,.,三、乳腺血管、神经和淋巴系统 动脉： 有三个来源：胸廓内动脉穿支 腋动脉分支 上位肋间动脉前穿支 静脉： 浅静脉 深静脉：胸廓内静脉穿支 腋静脉属支 肋间静脉,.,神经： 交感神经 脊 神 经淋巴回流： 外侧干乳腺细小淋巴管 乳晕下淋巴管 腋淋巴 内侧干 锁骨下淋巴结 总淋巴干 锁骨下V或颈V（右侧） 胸导管 颈V或锁骨下V（左侧）,.,腋淋巴结分布示意图,第I组腋淋巴结 胸小肌外侧第II组腋淋巴结 胸小肌深面第III组腋淋巴结 胸小肌内侧,.,乳腺淋巴引流 II,.,BREAST CANCERSpread to lymph nodes,SupraclavicularSubclavicularDistal (upper)axillaryCentral (middle)axillaryProximal (lower)axillary,MediastinalInternal mammaryInterpectoral(Rotters),.,正常乳腺的X线表现,.,一、乳头： 乳头位于乳腺的顶端和乳晕的中央。朝向外下，呈圆柱形，直径约1 .52.5cm。 X线片上呈突起状态、扁平形或稍有内陷。二、乳晕： 乳晕区是以乳头为中心直径约3.04.0cm 所属范围。表面有Montogmery腺，有时可见小的突起。 三、皮肤： 一般正常皮肤厚约0.05-0.3cm,乳晕区皮肤稍厚约0.10.5cm 呈线样阴影，厚度均匀一致。,.,四、皮下脂肪层 介于皮肤与浅筋膜间，一般厚度在1.0cm以上，在X线片上呈高度透亮。在此层内尚可见或粗或细的吊韧带阴影。五、Cooper韧带 因人而异。发育差者，X线片上见不到Cooper韧带阴影，或在皮下脂肪层内见到纤细阴影，前端指向乳头方向。发育好者， Cooper韧带表现为狭长的三角形阴影，基底位于浅层上，尖端指向乳头方向。,.,六、浅筋膜浅层 整个乳腺包裹在浅筋膜浅层和深层间。X线上难以显示。七、乳导管 正常有1520支乳导管，开口于乳头，以放射状，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X线片上多能见到大导管。 八、腺体 X线片上腺体影像，实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影，其边缘多较模糊。,.,九、乳后脂肪线 乳后脂肪线位于乳腺组织和胸壁间而与胸壁平行。在钼钯片上显示率低，表现为透亮线影。十、血管 X线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影。一般左右两侧大致等粗。,.,.,乳腺正常分型： 脂肪型 少量腺型 中量腺体型 多量腺体致密型,.,脂肪型,.,少量腺体型,.,腺体型,.,致密型,.,基本病变,.,一、肿块 指在两个不同投照位置均可见的占位性病变。 A、形态 B、边缘 C、密度,.,一、肿块 A、形态 B、边缘 C、密度,.,球形,卵圆形,.,深分叶,浅分叶,.,不规则,.,球形肿块,条形肿块,形态越不规则，其恶性可能性就越大,.,一、肿块 A、形态 B、边缘：对判断肿块性质最为重要。 C、密度,.,边界清晰,边界模糊,.,浸润,部分边界模糊,.,星芒状,.,毛刺,.,一、肿块 A、形态 B、边缘 C、密度,.,高密度,.,等密度,.,低密度,.,小结良恶性肿块鉴别,良性 恶性形态 规则,呈圆形或卵圆形 圆形或,分叶状,不规则形 少数呈分叶状 密度 等腺体或略高于腺体 多数高于腺体边缘 光滑,整齐 常有毛刺,浸润,不光滑大小 大于或等于临床测量 94%小于临床测量,.,三、钙化 良性钙化：皮肤钙化、血管钙化、粗糙钙化、圆形钙化、中空钙化、点状钙化、环形钙化等 恶性钙化：多形性不均质钙化、泥沙样钙化、分支状钙化、短棒状钙化等,.,良性钙化,.,粗大钙化,圆形钙化,.,碎石样钙化,.,碎石样粗大钙化,.,血管钙化、圆形钙化,.,圆形颗粒状钙化,.,恶性钙化,.,泥沙样钙化,.,泥沙样钙化,.,多形性不均质钙化,.,分枝状钙化,.,钙化分布：簇状 段样 区域 散在,.,区域,.,簇样,.,多形性簇样恶性钙化,.,段样,.,小结良恶性钙化鉴别,良性 恶性部位 肿块/浸润区内 肿块/浸润区内外或内外均有密度 较致密 致密或较淡大小 粗大或粗大为主掺 呈均匀一致微小钙化或微小 杂少微小钙化 钙化为主掺杂少许粗大钙化形态 圆形,环形杆状或不规 呈泥沙样,细线状,小分枝状 则形成融合成火树状 短杆状,针尖状或不规则形数目 少 多分布 在一局限性区域内融 密集成簇分布或沿导管 合成团或在一大范围内 分布(单位面积内5枚) 散在,.,三、结构扭曲 是指正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者实质边缘扭曲。 见于术后疤痕、脂肪坏死、乳腺脓肿、放射状疤痕、硬化性腺病等。须结合临床进行判断。,.,.,四、非对称性致密影 是指从一个体位可见肿块影，而另一体位未见肿块，而表现为斑片状致密。,.,.,五、合并征象： 皮肤凹陷 乳头凹陷 皮肤增厚 腋下淋巴结肿大 牛角征 塔尖征 大导管相 异常血管,.,乳头内陷,异常血管,.,皮肤增厚,皮肤增厚乳头内陷,.,塔尖征,大导管相,.,乳头内陷、大导管相,皮肤增厚,.,常见乳腺癌的X线表现,.,一、概述： 病因： 1）、遗传因素； 2）、激素因素； 3）、饮食； 4）、吸烟与饮洒； 5）、病毒； 6）、其它；,.,乳腺癌X线诊断的主要目的是发现早期乳腺癌及鉴别良恶性，认识乳腺癌的X线表现及其病理基础对诊断与鉴别诊断十分重要。乳腺癌的X线表现一般可分直接征象和间接征象。,.,一）、直接征象： 肿块/结节 钙化 非对称性致密影 单导管增粗、扩张,.,二）、间接征象： 乳晕增厚 皮肤增厚 乳头内陷 乳腺结构扭曲 静脉血管增多增粗 牛角征 腋下淋巴结肿大,.,各种常见乳腺癌的X线表现,.,1、导管原位癌（DCIS） 占普查中的20%-30%，90%DCIS在X线片上因有钙化而发现。 病理：来源于乳腺小导管肿瘤，癌细胞局限于导管内，未侵及基层。 分型：粉刺型 非粉刺型 临床表现： 触及无痛性肿块，部分伴Pagets病,.,典型X线表现： 1）、不伴肿块呈“V”形分布的簇样钙化； 2）、一象限内不伴肿块的圆形、不规则形簇样分布钙化，或分散分布多个小簇样钙化。,.,粉刺型,.,非粉刺型,.,2、浸润性导管癌 （IDC） 最为常见 占乳腺癌60% 发展规律： 正常上皮 上皮增生 不典型增生 导管原位癌 浸润性导管癌 病理：癌细胞突破基底膜向间质浸润。形成癌巢和索带，瘤内可发现广泛纤维和间质。 生物学特性：浸润性生长，边界不清，无包膜，极少见到出血和坏死。 临床表现：无痛性肿块。,.,典型X线表现： 1）、单纯肿块 2）、单纯钙化 3）、结构扭曲 4）、肿块伴钙化 5）、X线阴性,.,单纯肿块,.,.,.,.,肿块伴钙化,.,.,.,单纯钙化,.,线样分枝状钙化,多形性钙化,.,簇样泥沙样钙化,.,结构扭曲,.,局限性非对称性致密影,.,X线阴性乳腺癌,.,3、浸润性小叶癌 占原发性乳腺癌第二位，占8%-14%，中等恶性，以多灶性，多中心性及双侧生长为特点。 病理：癌细胞体积小，形态较一致，细胞质少，常呈单一索状可线状排列，癌细胞围绕导管或小叶呈同心圆或钼样结构。,.,典型X线表现： 1）、结构扭曲 较常见，不伴钙化 2）、不定型钙化 介于良恶间的钙化 3）、局灶性不对称致密 4）、X线阴性 注意：伴钙化的肿块不是浸润性小叶癌的特征性表现。,.,.,四、粘液腺癌 常见于绝经后妇女，年龄大，肿瘤生长慢，转移晚。 病理：瘤体大，边界清，形态不规则，切面呈胶冻样；镜下见间质内有丰富的粘液，癌细胞分隔成岛状，胞质内有小空泡，核小而圆，分裂少，深染，常偏于一侧。,.,X线表现： 1、以不伴钙化肿块最为常见，其他特点是：瘤体大，境界清，位于腺体边缘、或呈小分叶状、少数边缘模糊、浸润，密度高。 2、钙化少见 3、局限性致密影,.,.,.,.,.,五、髓样癌 好发年青人，瘤体大，常在4-6cm间，多居乳腺中央深部，呈球形右结节状，边界清，质软，常见出血和坏死。 病理：癌细胞体积大，形态不一，呈膨胀性生长，胞质丰富，核大呈空泡状，核分裂多见，淋巴结转移少。,.,X线表现： 1、多见乳腺深部不伴钙化圆形肿块； 2、肿块呈小分叶，浸润边缘； 3、肿块呈等腺体密度；,.,.,.,.,少见类型乳腺癌,.,一、Pagets病（又名湿疹样癌） 肿瘤于主导管，向乳头、乳晕方向生长，临床易诊断，X线常无异常发现。 临床表现：好发于中年女性，发病初期乳头瘙痒，发红，继而出现乳头乳晕湿疹，乳头糜烂或呈裂隙状；病情继续发展可形成大片糜烂 ，皮肤病增厚，严重者可出现乳头部分或全部如。 病理：乳头乳晕的表皮内存在Paget细胞，是诊断本病的惟一根据。其细胞特点为：细胞大而圆，胞浆透明，胞核小。,.,X线表现： 1、乳头乳晕改变：由于癌细胞浸润，淋巴扩张，形成乳头乳晕皮肤增厚； 2、乳晕后导管相增强，僵直； 3、乳腺内肿块，一般少见，若有则小； 4、钙化，易发生，多见于为泥沙样，成簇或成片状，乳头乳晕内钙化和沿乳晕后大导管分布的钙化是本病的特征。,.,.,二、炎性乳腺癌 又名癌性乳腺炎或丹毒癌 临床：常发生于较大的悬垂乳腺，病变发展快，范围广。常伴腋下淋巴结和远方转移。主要表现为红、肿、热、痛等炎性症状。,.,三、分叶状肿瘤 是双分化的纤维上皮性肿瘤。 临床表现：少见，患者一般情况好，以4059岁多见，肿瘤生长慢，病程长，多数单侧乳腺单发，位于外上象限，触诊时可触及肿块巨大呈圆形或分叶状，表面呈结节样软硬不一，边界清，活动。 病理：肿瘤常分叶状，质韧，界清，有完整的包膜，切面呈灰白色或多种颜色相间，小者呈实性，大者可见囊腔，内有棕色液、血块或胶冻样物，癌灶内常有出血坏死或粘液样变。 镜检：由上皮成分和丰富的间质细胞构成；根据间质细胞量、细胞异形和核分裂相多少，划分为良性、恶性和交界性。,.,X线表现：主要依肿瘤大小而定 1、小型肿瘤多表现为边缘光滑的圆结节影，密度均匀； 2、肿瘤大者表现为分叶状外形，密度不均，但边缘光滑；少见毛刺等恶性征象； 3、钙化少见 约占8%呈粗大不规则或片状钙化； X线判断良恶性分型有困难，一般说来，肿块直径大于8cm 多为恶性，生长快，倍增时间短，恶性者为36天，良性为165638天。,.,恶性分叶状肿瘤,良性分叶状肿瘤,.,四、恶性淋巴瘤 罕见，占恶性肿瘤0.120.53% 临床表现：乳腺恶性淋巴瘤的年龄分布、症状及体征等方面，均与乳腺癌相似，主要主诉为乳腺肿块。它有原发和继发两种。 X线表现：恶性淋巴瘤可表现为两种类型，一种为结节型，另一种为弥漫型 结节型表现为：圆形或其它型肿块，边缘可有不同程度毛刺或不规则，有时边缘清，似良性。少皮肤受累。 弥漫型：病变弥漫，常累及乳腺四分一以上，边界不清，多数伴有皮肤弥漫性水肿、增厚。恶性者常有腋下淋巴结肿大。,.,右乳NHL,.,NHL,.,乳腺良性肿瘤,.,一、乳腺纤维腺瘤 最常见，良性肿瘤的3/4，以25岁35岁女性多见，肿瘤以纤维成份为主，常伴小叶增生，一般单发也可多发，或累及双侧，是由乳腺管和结缔组织增生所致，以巨大纤维瘤、分叶状、多发性纤维瘤癌变率高。 病理：常见有完整的包膜，表面光滑，略呈球形或分叶状，境界清，直径常1-3cm ，大者可达1020cm，质韧，切面呈灰白色。,.,X线表现： 1、肿块形态：以圆形、半圆形、或花瓣状为主，以分叶状，不规则少见；表面光滑； 2、密度：以等腺体或稍高腺体密度为主； 3、钙化：圆形、中空、点状、斑片状或碎石状； 4、肿块大小不一，小者仅几微米，大者直径大于20cm ;,.,.,.,.,.,二、乳腺囊肿 好发于35-55岁女性，以乳腺小叶小管末梢导管高度扩张而成，同时伴有乳腺管或乳腺上皮增生和结构不良病变，囊肿数目不等，大小不一，囊壁薄，大囊者多为良性。但大囊肿周边有小囊者，提示恶变可能。 超声有助于诊断，注意囊壁内、外轮廓及有无结节突起，以排除囊壁肿瘤。,.,三、大导管内乳头状瘤 乳腺大导管包括漏斗部、输乳窦及输乳管。大导管乳头状瘤是指发生于乳管开口至壶腹部以远1.0cm 内的乳头状瘤。仅乳腺肿瘤的1%-5%，可单发或多发，多发者少见。 病理：起源于乳导管内上皮，多发生于乳晕区大导管，肿瘤一般小，仅数毫米，大于1.0cm者少见，病变导管常有扩张，迂曲，扩张的导管可形成囊肿，囊壁薄