食管癌的护理查房

食管癌的护理查房,一病区：黄丽云,1,个案护理查房 日期：2016-05-31地点：会议室 主持人：孙卫红护士长 责任护士：黄丽云,2,查房主题和查房目的 食管癌是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：食管癌的护理；希望通过此次学习，使我们能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，护理计划的书写，熟悉食管癌的护理相关知识，更好为病人提供优质服务。 下面先了解一下 食管癌的护理，及汇报下病人情况及制定的护理计划：,3,病史介绍,4,患者一般情况 姓名：薛明珍 性别： 女 年龄： 71岁 住址：如皋 婚姻：已婚 住院号:161203 民族： 汉族 供史者：本人 可靠 出身地：长江镇 入院日期：2016-05-12,5,病史简介 主诉：进食哽噎感一年，加重伴进食后呕吐三天。 现病史：近一年患者无明显诱因下出现进食哽噎感，以进食固体食物为主，进食流质时则不明显，伴有反感、嗳气，无胸骨后疼痛，无恶心呕吐，无呕心黑便，三天前开始患者只能缓慢进食流质，进食稍多即出现呕吐，呕吐物为食物及白色粘液，非喷射状，无头昏、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，未予特殊治疗，今家属送至我院就诊，门诊查胃镜示食管中段Ca，拟“食管Ca”收住入院。,6,病史简介体格检查： T 36.7，P 70次/分，R 18次/分，Bp 140/80mmHg；查体：营养良好，神志清楚，精神欠佳，检查合作，步入病房。全身皮肤、粘膜无瘀斑、瘀点，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜红润，巩膜无黄染，两肺呼吸音清，心率70次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，无肌卫，肠鸣音正常，双下肢无可凹性水肿，NS（-）。,7,病史简介,既往史：有糖尿病及高血压史，否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史；家族史：家族三系否认有遗传病史；过敏史：否认有食物及药物过敏史；,8,病史简介,胃镜示：食管中段Ca 初步诊断：(1)食管中段Ca;(2)2型糖尿病；（3）高血压病；诊疗计划：完善相关检查，给予二级护理，糖尿病低盐饮食并予抑酸护胃、口服降糖治疗。,9,病史简介 患者给予完善相关辅助检查，并做好术前准备于05-29下午送手术室在全麻下及硬膜外麻醉下行“食管癌根治术”术中留置胸腔引流管2根，胃肠减压，导尿管各一根。术后遵医嘱予生命体征监测，持续低流量吸氧，并给予补液抗炎、化痰、抑制消化液分泌、能量支持等对症治疗。,10,术前护理评估,11,一、焦虑 【相关因素】与对环境的陌生,费用等问题有关 【护理目标】 减轻或消除患者的焦虑情绪 【护理措施】 1.评估患者焦虑的原因及程度。 2.介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。 3.多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生活所需，建议家属陪伴。 4.尽量解答患者问题，耐心、语气平和。 5.创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致，耐心，给病人以安全感。 6.通过连续性护理与患者建立良好的护患关系。 7.与患者家属共同做好患者心理护理，经济上得到支持，减少其焦虑情绪。,12,二、营养失调 【相关因素】 低于机体需要量与长期进食困难，营养摄入不足有关 【护理目标】 维持患者的体重在正常范围内 【护理措施】 1.给予高热量、高蛋白、高 维生素的流质或半流质饮食; 2.不能进食者，应静脉补充 水分、电解质及热量; 3.低蛋白血症的病人，应输 血或血浆蛋白给予纠正。,13,三、知识缺乏 【相关因素】与病人及家属对疾病的不了解有关 【护理目标】 对该疾病以及手术有一定的了解 【护理措施】 1.评估患者知识缺乏的程度、理解力和文化水平 2.讲解疾病发病机理和病情演变过程 3.充分讲解疾病治疗过程所需要注意和预防的事项 4.（1）教会其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范。（2）并做好压疮的预防。,14,食管癌的术前准备,15,加强营养 ：进高蛋白、高热量、高维生 素的流质、半流质饮食 戒烟 ：戒酒 呼吸功能锻炼 ：预防肺不张、肺部感染。,,术前健康教育,16,手术前一天 1.测血压、术前配血、备皮、皮试等，交代围手术期的 注意事项。 2.中午半流饮食，晚上无渣流质饮食，晚上8pm禁食， 10pm后禁水。 3.晚上八点清洁灌肠。 4.病人当天做好个人卫生，如剪指甲、洗澡、洗头等。 手术当天 1.早上七点前做好个人卫生。 2.禁穿戴自己的衣服、假牙、首饰等。 3.七点半前插好胃管并注射术前针后送手术室。,,17,1.保持口腔卫生 口腔是食管的门户，口腔内细菌 可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停 留、繁重易造成局部染,影响术后吻合口愈合， 故应保持口腔清洁，进食后漱口并积极治疗口腔 疾病。 2.呼吸道准备 对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于 术后减轻伤口疼痛，主动徘痰，达到增加肺部通 气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张的目的。,,18,3.胃肠道的准备（1）术前1周遵医嘱给病人分次 口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用， 因食管癌可导致不同程度的梗阻和 炎症。（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。（3）对进后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ML加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。（4）结肠代胃食管手术病人，术前3-5日口 服抗生素如甲硝唑、庆大霉素等。（5）手术日晨常规置胃管，通过梗阻 部位时不能强行进 入，以免穿破食管。,,19,4.术前训练 教会病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床 上排便等活动。,,20,术后护理诊断及护理措施,21,一、有体液不足的危险 【相关因素】:与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关； 【护理目标】:保证足够的血容量； 【护理措施】: （1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等； （2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理； （3）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。,22,二、疼痛【相关因素】与术后伤口有关【护理目标】患者的疼痛感减轻【护理措施】1.遵医嘱使用止痛类药物2.嘱咐病人家属多与其进行交流，转移其注意力,以减轻疼痛感,23,三、有引流管引流低效的可能 【相关因素】：与引流管扭曲、受压、堵塞有关； 【护理目标】：病人住院期间引流管通畅，顺利拔除； 【护理措施】 1）做好导管相关标识并做到及时评估； 2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受压、折叠； 3）保持负压状态观察引流液的量、颜色及性质并记录； 4）每日及时倾倒引流液并挤压引流管保持通畅，定时更换引流袋，注意无菌操作； 5）向患者及家属介绍引流管的意义及重要性，防止自行滑脱,24,四、舒适的改变 【相关因素】:与导尿管刺激，手术创伤有关； 【护理目标】:病人主观感觉恢复良好，精力充沛； 【护理措施】: 1）帮助病人选择舒适的卧位； 2）及时更换被污染的床单、衣裤等。,25,五、导尿管护理 【相关因素】:排尿模式改变 与留置导尿有关； 【护理目标】留置导尿期间引流通畅，无外源性感染； 【护理措施】 妥善固定导尿管，防止扭曲，滑脱，折叠； 勤观察引流出尿的颜色； 预防泌尿感染：鼓励患者多饮水，每日饮水2500毫升以上，在无菌操作下会阴擦洗2次每日，并多次清水擦洗，每周更换引流袋2次； 留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。,26,六、自理能力下降 【相关因素】:与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关； 【护理目标】:病人住院期间的需求基本得到满足； 【护理措施】: 1）会阴擦洗； 2）向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足； 3）按时巡视病房，及时发现患者的需求； 4）同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。,27,七.清理呼吸道无效 【相关因素】与术后肺部萎缩,痰液不易排出有关 【护理目标】患者能有效的呼吸咳嗽 【护理措施】 1.励患者做深呼吸，帮助病人拍背，协助其将痰咳出 2.刺激咳嗽 3.雾化吸入,28,八.有皮肤完整性受损的危险 【相关因素】 与长期卧床,局部组织受压有关 【护理目标】患者术后不发生压疮 【护理措施】 1.嘱病人经常翻身 2.经常按摩受压部位,促进局部血液循环 3.贴溃疡贴,保护受压组织 4.使用气垫床 5.定时观察患者受压皮肤的状况,做好风险评估,29,九.潜在并发症-有吻合口瘘的可能 【相关因素】与局部感染、血液循环障碍有关 【护理目标】患者术后不发生并发症 【护理措施】 1.密切观察患者的生命体征,如有发热,及时进行抗感染治疗; 2.定时更换伤口敷料以及胸瓶,避免伤口感染和逆行感染; 3.做好术后饮食指导,30,食管癌的术后护理,31,1. 手术后，应加强对血压、脉搏、心率的监测，发现有异常情况即使通知医生。 2. 加强呼吸道的护理，由于手术程度的呼吸困难，故术后1-2天内应持续给氧。 3. 做好胸腔闭式引流管的护理 5. 做好胃肠减压管的护理 6. 术后尽早活动，促进肺扩张,,32,胃肠减压管的护理 原理与目的 胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗方法。 胃管引流并发症 胃管是腹部外科极为常用的引流管，长期应用也会引起并发症。 （1）体液丢失、电解质紊乱：胃管引流可导致病人消化液 大量丢失，使Cl-、H+、K+减少，当胃管插至幽门以 下的消化道，或有胆汁、胰液逆流时，Na+可减少。,,33,（2）呼吸道感染：胃管放置后，可干扰通气，影响咳嗽，咳 痰，容易引起病人肺部感染。（3）经口呼吸：因鼻孔内有胃管，使一侧鼻腔通道受阻，影 响经鼻呼吸，患者不得已经口呼吸，可引起口咽部干燥， 并可导致严重并发症，如腮腺炎等。（4）鼻孔溃疡及坏死：如果胃管长期置于一侧鼻孔而不改变 胃管的位置，可压迫侧鼻腔黏膜或软骨，从而引起溃疡及 坏死。（5）胃内容物及胆汁反流：也会引起食管炎和食管狭窄， 导管本身还会引起食管膜的侵蚀和糜烂，甚至出血。,,34,胃肠减压护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理 盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总 量。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。,,35,（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时 即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。（7）拔胃管时，先将吸引装置与胃管分 离，捏紧胃管末端， 嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误 吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。胃管拔除的指征：术后5-7天胃肠功能恢复，体温无热，医生将胃管和负压瓶分离，没有出现腹胀、胸闷，食管吞钡检查示无吻合口瘘时方可拔管。,,36,食管癌术后的饮食指导术日至拔除胃管 绝对禁食 拔管后第1天 饮水或淡盐水50 ml，1次/2 h 第2天 淡味米汤50 ml， 1次/2 h 第36天 清淡的米汤每日递增50ml至200ml1次/2 h 第7天 半量流质饮食,不限水 第89天 全量流质饮食 第10天 半流质 第三周 馒头、蛋糕、软饭等成团状的普通食物 第四周 普通饮食，三个月内避免进食过硬食物 餐后饮水100 ml左右以冲洗食道，清除食物残渣 。,,37,健康教育,38,术后健康教育,,手术后早期运动 主动咳痰 深呼吸练习 术后取半坐卧位，利于胸腔积液的引流。防止胃 液返流引起返流性食管炎。,39,避免因长期卧床及怕疼痛不敢动而引起患侧上肢的废用 性肌肉萎缩，应进行术侧上肢体功能的锻炼。 患者出院后半年内间中出现伤口疼痛属正常现象，如果 出现胸闷、胸痛、持续高热及进食时吞咽困难应及时回院就诊。 年轻病人往往很难接受现实的疾病诊断 ,以致悲观失望， 对此，我们在进行对症教育的同时，必须与家属一起帮助他们做好角色的转换，鼓励其正视疾病，树立起战胜疾病的信心。,,40,相关知识,41,,概念 食管(esophagus) 是咽和胃之间的消化管。 位置食管是消化管中最狭窄的部分，为一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六颈椎体下缘平面与咽相续，下端约在第,食管的解剖生理,11胸椎体水平与胃的贲门相连接，全长约25cm。食管经颈部和胸部，穿膈的食管裂孔进入腹腔，故可分为颈.胸.腹3部。,42,,第一狭窄 位于食管的起始处，距中切牙约 15CM。第二狭窄 位于食管与左主支气管交点处，距 中切牙约25CM。第三狭窄 位于食管穿过膈的食管裂孔处，距 中切牙约40CM。,食管的狭窄,粘膜层 粘膜下层 肌层 外膜,食管的结构,43,,食管癌,基本概述本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食道癌的高发国家，也是世界上食道癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1.390.9/10万，而世界人口标化死亡率为2.7110.6/10万。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北。,44,,病因学： 1饮食习惯 2致癌物质 亚硝胺,霉菌等 3遗传因素 4癌前病变及其他疾病因素 5营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸,45,,临床表现：一、食道癌早期症状 1咽下梗噎感最多见2胸骨后和剑突下疼痛较多见。 3食物滞留感染和异物感4咽喉部干燥和紧缩感5其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、 前痛和喛气等症状。,46,,二、食道癌晚期症状 1咽下困难 2食物反流3其他症状声音嘶哑 癌肿压迫喉返神经呃逆或膈神经麻 痹侵犯膈神经气急和干咳 压迫气管或支气管 致命性出血并发食管-气管或食管-支气管瘘颈交感神经麻痹征群,47,影像学检查： 1. X线吞钡检查 2. 食管内窥镜检查 3. 食管的CT扫描,,48,,隆起型 溃疡型 小结节积簇型,影像学表现：,49,,肿块型 髓质型 硬化型,50,,组织学分型 ： 1. 鳞状细胞癌：最多见 2. 腺癌：较少见 3. 未分化癌：较少见，但恶性程度高。,51,,并发症：1恶病质 2出血或呕血3若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼 吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。4Homer综合征 5水、电解质紊乱6吸入性肺炎 7声音嘶哑 8食管穿孔,52,,转移途径： 1.直接播散与浸润 食管壁内直接扩散 2.淋巴结转移 较常见 3.血行转移 较少见,53,,食道癌治疗 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。 一、手术治疗食道内镜下粘膜切除术食管钝性剥离或内翻拨脱术+食道胃颈部吻合术根治性食管癌切除及食管重建术手辅助胸腔镜根治性食管癌切除及食管重建术,54,,二、放射治疗食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗，包括根治性放疗和姑息放疗。 三、中医药治疗方法 中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体