食管癌护理查房课件

食管癌护理查房,马瑞,1,主要内容,一、食管癌的相关知识二、个案病例介绍三、术前的护理诊断、措施和评价四、术后的护理诊断、措施和评价五、讨论,2,食管的解剖生理,食管（esophagus）是一个长管状的肌性器官。成人食管长约2530cm，上方起于咽食管括约肌，入口处距门齿约15cm，前在环状软骨下缘水平，后相当于第六颈椎平面，在气管后面向下进入后纵膈，在相当于11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔，下连胃贲门部。,3,3处生理性狭窄,4,食管分段标准（UICC，1997）,颈段：门齿至咽15cm ；咽入口至胸骨柄上缘平面，距上门齿18cm；胸段分三段：上段：胸骨柄上缘至气管分叉平面，距上门齿24cm；中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距上门齿32cm；下段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm；,5,6,食管癌,食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2。全世界每年约有20万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食管癌发病率有明显的地域差异。,7,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本以及巴西、智利等地的居民,8,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,9,10,病因,1、饮食因素：幻灯片 43（1）亚硝胺：亚硝胺类化合物是已被公认的一种致癌物，含有亚硝酸盐 的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸鱼、香肠等。食用发霉变 质的食物。发霉变质的食物中含有大量黄曲霉毒素，尤其是发霉的花生、棉籽、玉米中含量较高。 暴饮暴食并长期饮酒。（2）、常食粗糙、坚硬的食物，进食过快、进食粗硬食物可能引起食管粘膜损伤，反复损伤可以造成粘膜增生间变，最后导致癌变。（3）、喜食太烫的食物，饮用浓茶，多摄辣椒、蒜、醋等刺激性食物。2、营养状况：缺乏某些微量元素：铁，硒，锌等或 者缺乏维生素。3、 慢性疾病史：如慢性食管炎。食管良性狭窄等4、家族遗传史 。,11,组织学分类,鳞癌：90%腺癌（包括腺棘癌）：0.88%未分化癌: 很少见癌肉瘤,12,病理分型,髓质型 60% 蕈伞型 15% 溃疡型 10% 缩窄型 10% 腔内型 2%-5%,13,临床分期,T N M 分期幻灯片 45,14,扩散及转移,1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2）淋巴转移(主要) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生晚,15,临床表现,16,中晚期症状,进行性吞咽困难：进行性咽下困难是本病最典型的症状食物反流：常在吞咽困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。呕血、黑便其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血,17,辅助检查,x线钡餐造影 龛影 脱落细胞学：做食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%-95%，是一种简便易行的普查方法 纤维光学内镜检查等。 胸部CT扫描、食管内镜超声检查等,18,中、晚期X线表现,幻灯片 44 明显的不 规则狭窄和 充盈缺损， 管壁僵硬。,19,内窥镜检查,黏膜红黏膜红肿肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物起、凹陷、斑块及新生物,20,治疗方法,（一）手术治疗：外科手术是治疗食管癌的首选方法。适应证 全身情况好 无远处转移 颈段癌长度3cm，胸上段4cm,下段5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好， 可先放疗，后手术。,21,手术径口 常用左胸切口,22,胃食管胸内吻合,胃食管颈部吻合,23,胃代食管 、 结肠代食管,24,（二）放射治疗：食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。（三）药物治疗：1.化学药物治疗,目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。； 2.中药治疗; 3.生物基因治疗,25,食管个案病例,患者 吴松云 男 63岁 初步诊断：贲门占位 因“进食后上腹部不适一月余”于2015-04-30收入院。病史：患者一月前无明显诱因出现进食后上腹部不适，近来加重，为钝痛，与进食无关，胃镜示：贲门及贲门下胃小弯可见粘膜不规则隆起，表面伴有溃烂坏死及渗血，活检质脆，易出血。既往史：患者老年男性，既往无高血压、糖尿病病史，无慢性肾脏病史，否认糖尿病、肝炎、结核病史，无手术外伤史。抽烟30年，30支/天，饮酒45年，白酒半斤/天。现 患者饮软食可，睡眠及大小便正常，精神可，营养中等。检 查：入院生命体征：T 36.5 P 78次/分 R 19次/分 BP 121/75mmHg。,26,入院后积极完善各项检查，无手术禁忌症，定于2015-05-08在全麻下行：食管下段贲门癌根治术。,27,术前护理诊断,一、焦虑 与担心疾病预后有关 05-01 目标：患者紧张焦虑情绪缓解，情绪平稳。措施：1、鼓励患者表达感受，耐心倾听患者想法，及时了解病人的心理动态，及时疏导。2、向患者讲解治疗过程及手术经过，多与患者家属沟通，多给予鼓励和关怀。3、向患者介绍同病友，讲解有关疾病治疗成功案例增强其信心。评价：患者焦虑情绪缓解 05-03,28,二、知识缺乏 缺乏饮食相关知识 05-02,目标：患者2日内掌握饮食的相关知识。措施1、了解患者的饮食习惯，告诉患者坏的饮食习惯对疾病的影响2、提供高能量营养食品，易消化吸收，以软食和稀食为主；多吃有助于改善吞咽困难的食物，如鲤鱼、鲫鱼，乌骨鸡、梨等;3、一次不要摄入太多，少食多餐，每天4-5顿，进食后要多走动，促进胃肠蠕动。4、禁烟酒；禁食粗糙、过硬、过烫的食物;禁食辛辣有刺激性的食物，如辣椒、生葱、姜、蒜等;5、遵医嘱静脉补液。评价：患者能够掌握饮食相关知识 05-04,29,三、知识缺乏：缺乏术前准备相关知识 05-07,目标：患者一日内了解术前相关知识。措施：1、讲解术前练习深呼吸、有效咳嗽及床上大小便的方法和目的。深吸一口气收紧腹部尽力咳出，每天4-6次，每次5分钟，床上大小便每天练习一次以减少术后不适应的情况。2、向患者讲解术前一日采血、做抗生素过敏试验、清洁腋窝胸腹几腿部皮肤并剔除毛发的目的，以配合完善术前准备。3、向患者讲解术前晚10:00以后禁食禁饮以防麻醉术中引起呕吐误吸，讲解术前晚灌肠以及术前晨置胃管的目的及重要性。4、遵医嘱术前晚服镇静催眠药物安定，保证充足的睡眠迎接第二天手术。评价： 患者能说出术前相关知识并能配合完善术前准备。05-07,30,术后,患者于05-08上午在全麻下行食管下段贲门癌根治术，术程顺利，术后转入ICU继续治疗。 05-09 病情平稳，转入病房，予以心电监护：心率95次/分，血压130/80mmHg，呼吸20次/分，指脉氧99%，胸部切口敷料包扎，胸腔引流管及纵膈引流管各一根，均引流出血性液；胃肠减压通畅，抽出褐色液，内置约48cm，十二指肠管一根固定在位。保留导尿畅，色黄。遵医嘱记24h尿量。遵医嘱予糖盐250ml以30ml/h从十二指肠管泵入。予以半卧位，持续面罩吸氧6L/分。术后予以抗炎抑酸护胃及营养支持等治疗。,31,病情变化,05-09 12:50 患者体温38.5，遵医嘱予复氨 2ml肌注 13:20 患者诉恶心胃部不适 ，遵医嘱予胃复安10mg肌注。 14:00 患者体温38.8，遵医嘱予生理盐水100ml+赖氨匹林1.0g静滴。 16:10 患者心律116-124次/分，遵医嘱予倍他乐克25mg含服。 19:30 患者再次诉恶心，呕吐，呕吐 出胃内容物，遵医嘱予5%GS100ml+胃复安20mg静脉滴注。05-12 20:30 患者体温38.5，遵医嘱予复氨 2ml肌注。05-14 02:00 患者体温38.5，遵医嘱予复氨 2ml肌注。,32,术后主要护理诊断,一、体温过高：与手术创伤有关 05-09目标：患者两日内体温恢复正常。措施：1、指导患者温水擦浴，冰袋冷敷腋窝、腹股沟等大血管处；协助患者生活护理，勤换衣服被褥，保持床单元干净整洁。2、根据病情变化测量体温，观察患者体温变化。3、体温异常汇报医生，遵医嘱应用药物降温（复氨、赖 氨匹林）4、调整室内温湿度，利于机体散热。评价： 患者体温36.6-37。05-12,33,二、恶心：与管路移位、胃排空障碍有关 05-09,目标 ：患者一日内恶心症状缓解或消失。措施：1、全面评估恶心、呕吐发生的频率、持续时间和严重程度，遵医嘱应用胃复安10mg肌注，暂停镇痛泵的使用。2、汇报医生，调整管路位置，妥善固定管路，避免移位。3、指导患者取半卧位，以防营养液返流和误吸。4、观察胃液的颜色、性、量，出现异常，汇报医生。5、出现呕吐时要安慰病人，卧床呕吐时应立即扶其坐起，用手托住病人前额，以免引起呛咳。记录呕吐物的性质、颜色、量 ,做好生活护理，特别是口腔护理。呕吐后协助患者用温水漱口，及时清理呕吐物。评价： 患者恶心症状缓解。 05-10,34,三、潜在并发症：心律失常 05-09,目标：患者出现心律失常得到及时处理。措施：1、严密观察患者的生命体征，持续心电监护，及时准确识别异常心律(率)，出现异常及时通知医生并协助处理。2、患者心率持续在120次/分时，遵医嘱予倍他乐克25mg含服，若心率未降，汇报医生，遵医嘱予以处理。3、观察患者有无烦躁不安等情绪波动，及时安抚患者，做好患者的心理护理，减轻患者的恐惧情绪，指导患者保持情绪稳定安静，多休息，适当运动。避免受刺激及情绪激动。4、掌握患者血电解质和出入量情况， 发现异常,及时报告医生。评价： 患者心律失常能够及时发现并处理 05-09,35,四、潜在并发症：吻合口瘘 05-14,目标 患者未发生吻合口瘘或发生时得到及时处理。措施1、严密观察生命体征，观察有无呼吸困难、不能平卧、体温升高、引流量突然增多且变浑浊、甚至休克等吻合口瘘的临床表现，如有异常，及时处理。2、遵医嘱指导患者口服亚甲蓝，观察胸引及胃液的颜色，发现异常及时处理。3、遵医嘱嘱患者严格禁食禁饮。4、鼓励患者深呼吸运动，挤压引流管，保持各管路通畅，观察胃液的颜色和量，观察胸引的量、性、色，发现异常及时通知医生并协助处理。5、遵医嘱应用抗生素及营养支持治疗。操作时严格无菌操作。评价 患者未发生吻合口瘘。05-19,36,五、潜在并发症：感染 05-18,目标：患者感染症状及时控制、预防和及时处理措施:1、密切观察患者生命体征及体温变化，有病情变化及时通知医生并协助处理。2、观察患者皮肤温湿度、皮肤黏膜情况。3、观察切口有无渗血渗液，观察引流液的性、质、量，发现异常及时通知医生。4、鼓励患者多做深呼吸运动，咳嗽咳痰，锻炼肺功能，防止肺部感染。4、操作期间严格遵守无菌操作原则。5、遵医嘱定时抽血，检测血常规、白细胞的变化，遵医嘱应用抗生素预防感染。评价： 患者无感染发生，白细胞8.9*10 9/L. 05-25,2018/5/13,37,六、有营养失调的危险：低于机体需要量 05-19,目标 患者住院期间维持体液平衡，或发现异常得到及时有效治疗。措施1、禁食期间观察皮肤弹性，遵医嘱合理补充液体、电解质，肠外营养期间加强观察和输液的护理，如有异常，及时处理。 2、遵医嘱正确输注营养液，以输液泵控制速度，视病人情况逐步增加，并应用加温