食管异物护理查房

护理查房,耳鼻喉科,1,病史介绍,Part 1,2,基本信息：47 床 陈庚文 男，68岁，住院号：888 入院诊断：食管异物,病史介绍,3,二、基本病史： 患者于10天前误吞鱼刺后出现咽部疼痛，以吞咽时疼痛加重，无呕血、黑便，无呛咳、唇绀，无呼吸困难，无畏寒、发热。遂到南方医科大学附属茂名医院就诊，行食道造影未发现鱼刺影，但异物感依然存在，于2016-11-03行CT提示：食管第一胸椎平面异物，2016-11-04在胃镜下未发现异物，为求进一步手术治疗，遂到我院就诊，2016-11-05 15:30急诊拟“食管异物”收入我科。自发病以来，患者精神状态良好，进食少，患者诉体重比发病前轻3kg。入院后指导患者禁食，完善相关检查，无明显手术禁忌症，做好术前相关准备。,病史介绍,4,三、入院查体： T 37.2，P68次/分，BP 129/76mmHg，H21次/分。营养良好，正常面容，鼻咽部结构对称，未见新生物。间接喉镜下见会厌抬举可，未见新生物、异物。双侧室带及梨状窝结构对称，未见异物。声门下未能窥及。,病史介绍,5,四、辅助检查： 1.外院CT检查报告示：食管第一胸椎平面异物。2.外院胃镜检查报告示：未见食管异物。3. 5/11本院颈部CT平扫报告示：食管上段见条状高密度灶，考虑食管异物。4. 6/11颈部CT平扫报告示：第一胸椎上缘水平食管右侧壁增厚，相应食管及周边软组织内条状高密度，考虑为食管异物穿破管壁。,病史介绍,6,五、病程经过： 于2016-11-05 19:30急诊送手术室全麻下行食管镜探查+异物取出术。取出失败，患者术后仍诉食管异物感，按医嘱术后予抗感染对症支持治疗，全麻术后6小时予半流质饮食，密切观察病情变化。2016-11-08予颈部CT三维重建辅助检查，定位食管异物，继续予抗感染治疗，密切观察病情。,病史介绍,7,五、病程经过： 2016-11-10做好插胃管、补液等术前准备，于11:00送手术室全麻下行颈侧切开食管异物取出术。术后颈部加压包扎，留置有胃管、伤口引流管。遵医嘱予抗感染、雾化吸入等对症支持治疗。23:30鼻饲饮食后，经胃管抽出褐色液体，报告医生，予护胃、补液及对症处理。2016-11-11 01:30患者突然出现呼吸不畅，报告值班医生予去除加压包扎、用弯钳撑开部分切开，敷料覆盖后，予补液、心电监护、吸氧等对症治疗，血压、血氧饱和度正常，呼吸平稳，继续密切观察病情。,病史介绍,8,五、病程经过： 2116-11-11做好术前相关准备， 15:55 急诊送手术室全麻行颈部探查+止血术。术后生命体征平稳，留置有胃管、左右两条伤口引流管，术后予抗感染等对症支持治疗，心电监护、吸氧至2016-11-12 09:00。患者术后鼻饲量少，每天只鼻饲三次，每次鼻饲量100ml汤，自入院至现在体重下降5kg。,病史介绍,9,Part2,已采取的护理措施,目前患者主要存在问题,1,2,10,目前患者主要存在问题：,11,针对患者目前情况已采取主要的护理措施：,1、遵医嘱给予监测生命体征,吸氧，抬高床头，取半坐卧位，有利于呼吸及有利于腹部伤口愈合。2.观察体温变化，遵医嘱及时使用抗生素。3.指导患者翻身时要妥善固定管道，防止管道曲折或受压，勿牵拉管道，保持引流管引流通畅，并指导家属及其患者勿自行倒出引流液。4、鼓励病人表达内心的感受，让其听音乐、与家人聊天等分散其注意力。必要时为病人应用镇痛药物，保持舒适安静的环境。5、给予患者鼻饲饮食指导。6、交代家属多陪伴，告知病人及家属与疾病相关知识，治疗方法和预后情况帮助患者建立抵抗疾病的信心。,护理,12,患者存在未解决问题,营养失调：低于机体需要量。,护理,13,本次查房相关学习知识：,Part 3,14,本次查房相关学习知识,护理,15,一、潜在伤口感染的危险,注意观察体温变化。每天应该开窗通风半小时，以此保持室内空气的流通。同时要特别注意室内温、湿度，温度应该在20-22c,湿度最好控制在50%-60%左右。预防感冒，注意保暖。每日2次口腔护理，保持口腔清洁。按医嘱用抗生素。增加营养摄入，以提高机体免疫力。,护理,16,二、 患者手术伤口疼痛,心理支持允许并鼓励病人表达内心的感受，并对其感受表示理解；指导病人一些预防及减轻疼痛的技巧，如让其听音乐、与家人聊天等分散其注意力。用药必要时及时为病人应用镇痛药物，药物的剂量、给药途径等严格遵医嘱。生理方面保持舒适安静的环境，减少不良刺激，帮助病人处于舒适体位，避免剧烈活动或突然改变体位引起的牵拉疼痛。及时评估病人疼痛的情况。护理,17,三、因各种管道而造成患者活动受限,护理,18,四、潜在管道脱落的危险；,指导患者翻身时注意应妥善固定管道，勿牵拉。保持伤口引流管通畅，勿导致管道曲折、受压。标记胃管插入长度，并固定好；胃管末端别于耳后。每次鼻饲前检查鼻胃管置入长度是否正确，并确定在胃内方能鼻饲，指导患者及其家属勿自行拔出或推入胃管。,护理,19,适当给予肠外营养的补充。指导鼻饲量67次/日，每次鼻饲量200ml左右。,指导可进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。如鸡汤、排骨汤、果汁、青菜汁等。,指导可进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。如鸡汤、排骨汤、果汁、青菜汁等。,五、营养失调：低于机体需要量,护理,20,六、 患者面临多次手术后出现的焦虑,评估病人的焦虑程度，提供安静舒适的环境，避免刺激。交代家属多陪伴、多鼓励病人给予情感支持和心理安慰。关心病人，告知病人或家属与疾病相关知识，治疗方法和预后情况帮助患者建立抵抗疾病的信心。指导家属多与患者沟通，建立好心情，满足患者的归属感。,护理,21,鼻饲饮食方法,长期鼻饲病人要防止发生鼻、食道溃疡、胃出血、肺部感染及肠胃道细菌感染。 1）下胃管是一项与患者黏膜直接接触的机械性、侵入性操作，易损伤黏膜而诱发感染，操作者应技术纯熟，减少反复插管次数，利用准确的操作方法和卧位，提高一次性插管成功率。2）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。 3）鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。 4）食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤黏膜。 5）天天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。,护理,22,鼻饲饮食方法,3、开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物适宜高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，如：米汤、混合奶、排骨汤、鸡汤、果汁、青菜汁等，每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml，每日6-7次，每次间隔3小时以上4、留置胃管更换时间：胃管留置时间过长或胃管本身质地引起胃管与黏膜粘连，胃管对黏膜的压迫也可能引起黏膜缺血坏死。硅胶胃管留置适宜时间是21-30天。5、与清醒的病人多沟通，介绍健康宣教及导管护理知识，告知病人尽可能减少用力咳嗽、咯痰，咳嗽时用手固定胃管防止胃管脱出。,护理,23,食管的应用解剖；,食管是由粘膜衬里的肌性管道，上与喉咽下端相连，起于环咽肌下缘，下通胃的贲门处。成人食管入口位于第6颈椎平面。贲门位于第11胸椎平面。食管平均长度约25cm，自上切牙至贲门约为40cm。在发育时期，其长度随年龄增加而增长；管之横径约为2cm，吞咽时可做不同程度的扩张。平时其前、后壁几乎相贴，在食管镜下呈海星状动物外观。在食管入口处由咽下缩肌最下部分横行纤维构成环咽肌、附在环状软骨板两侧，有较强的收缩力，因此在后壁形成唇状隆起。在环咽肌上、下方各形成一三角形间隙。居上者称环咽肌上三角，在喉咽部。居下者称环咽肌下三角，在食管入口下方，也是食管入口处后壁最柔弱或易受损伤的部位。在环咽肌上三角两侧为咽下缩肌的斜行纤维，下界为环咽肌上缘，因其前方为环状软骨、后方为颈椎体当食管镜插入经过此处时可遇到困难，必须细心操作，避免损伤。两侧下界为过度入食管肌层的环咽肌斜行纤维，上界为环咽肌下缘。,护理,24,第三狭窄,第一狭窄,25,食管应用解剖,食管有4个狭窄部位：第1狭窄是食管入口部，前有环状软骨弓，后有环咽肌强有力的收缩，是各狭窄中最狭窄处，亦是食管异物最易停留的部位；通常关闭为一额位隙缝，在吞咽时才开放。第2狭窄相当于第4胸椎高度，是主动脉弓横过食管前方之处。第3狭窄相当于第5胸椎高度，是左主支气管横过食管前壁之处。因第2、3狭窄距离甚近，且第3狭窄处常不明显，故临床上亦常将二者合称为第2狭窄。第4狭窄（临床称为第3狭窄）相当于第10胸椎高度，是食管穿过膈的食管裂孔，为膈角压迫处。以上这些狭窄部位是异物容易嵌留之处。食管损伤和癌肿也较多发生于这些狭窄部位。,护理,26,食管应用解剖；,临床分段（UICC）颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面 距门齿（15cm） （18cm）胸段：分胸上、中、下三段1、胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面 （ 18cm） （24cm）2、胸中段：气管分叉至贲门全长的上半 （ 24cm） （32cm）3、胸下段：气管分叉至贲门全长的下半 （32cm ） （ 40cm）胸下段包括食管腹段,护理,27,食管的毗邻；,颈段： 前：气管膜部、甲状腺 叶（前外侧）侧：颈动脉鞘、喉返N、甲下血管（左：胸导管末端）后：椎前筋膜,护理,28,食管的毗邻；,胸上段的前方：气管、气管杈、主动脉弓及分支、左喉返神经等,护理,29,食管的生理功能,食管没有分泌和消化的功能，它主要的功能是通过蠕动把食团输送到胃里。在正常情况下，食物从咽部到达胃的贲门所需时间是：液体约4秒，固体食物约6-9秒。如果有外伤、异物、炎症或肿瘤，食物下咽就会发生困难。 食管除运送食物外，在其下段，即距胃贲门4-6长的食管，还有防止胃内食物返流到食管的作用。这是因为，这一段食管内的压力一般比胃内压力要高出667一1330帕，有“高压区”之称，故起到了天然“阀门”的作用。,护理,30,食管异物的并发症,1.食管穿孔或损伤性食管炎 尖锐而硬的异物，可随吞咽活动刺破食管壁而致食管穿孔；粗糙不规则及嵌顿性异物，除直接损伤食管黏膜外，潴留的食物及唾液有利于细菌的生长繁殖，使食管壁发生感染、坏死、馈疡等。2.食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎 损伤性食管炎感染可向深部扩散，或食管穿孔扩散到食管周围引起食管周围炎，重者形成食管周围脓肿。穿孔位于颈部周同时，感染可沿颈筋膜间隙扩散形成咽后或咽侧脓肿。胸段食管穿孔，可发生纵个隔炎，形成纵隔脓肿。严重时伴音发热等全身症状。,护理,31,食管异物