韦格氏肉芽肿

肉芽肿性多血管炎,中国人民解放军第169医院成唯,1,主要内容,总结,2,定义,肉芽肿性多血管炎原来称为韦格纳肉芽肿（WG），是一种坏死性肉芽肿性多血管炎，病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管，上、下呼吸道及肾最常受累。本病病因未明，目前主要认为是在遗传易感的基础上由环境因素引发的免疫性疾病，其发病率为每年0.4/10万人，任何年龄均可发病，3050岁多见，男女比例1.6：1，早期病变有时局限上呼吸道某一部位，常易误诊。,3,临床表现：,表现多样性，典型三联征：上呼吸道，肺，肾（身体中轴部位“鼻、肺、肾”三联征）一般症状：发热最多见上呼吸道：鼻窦炎（流涕）-中耳炎（耳聋）-咽喉病变（声嘶）下呼吸道：气管粘膜受累，空洞（咳，咯血），胸膜炎（胸痛）肾脏：异常尿，肾衰竭眼（视力），皮肤（紫癜红斑），神经炎，关节痛，心包炎，胃肠炎淋巴结无肿大（指南未提及）,4,临床表现,（1）早期表现为全身非特异性症状，如发热、全身不适，体重减轻、关节痛和肌痛等。,5,（2）特异性表现1.上呼吸道 70%以上患者的上呼吸道最先受累，表现为慢性鼻炎、鼻窦炎，症状有鼻塞、鼻窦部疼痛、脓性或血性鼻腔分泌物。病情加重时可见鼻咽部溃疡、鼻咽部骨与软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔，甚至“鞍鼻”畸形。气管受累导致气管狭窄。2.肺部 肺病变见于70%80%的患者，可致咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难，约34%的患者出现迁移性或多发性肺病变，X线检查可见中下肺野结节和浸润，有的呈空洞，亦可见胸腔积液，肺功能检查示肺活量和弥散功能下降。,6,3.肾脏 约70%80%的患者在病程中出现不同程度的肾小球肾炎，表现为血尿、蛋白尿、细胞管型，重者可因进行性肾病导致衰竭。4.其它 眼病变：眼眶部血管炎表现为结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎及视神经病变，15%20%的患者眼球突出；可因咽鼓管阻塞导致中耳炎，可见脓性分泌物，神经性耳聋和传导障碍；皮肤病变：可见紫癜、溃疡、疱疹和皮下结节等；心脏受累：可见心包炎、心肌炎和冠状动脉炎；神经系统损害：表现为单神经炎、末梢神经炎、癫痫发作或精神异常。,7,辅助检查,（一）实验室检查非特异性改变：血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞升高、轻度贫血、轻度高免疫球蛋白血症、RF低度阳性等。,8,实验室检查典型：C-ANCA阳性（此抗体可作为本病诊断与治疗观察的重要参考指标） 血清抗白细胞胞浆抗体（AN-CA）是Wegener 肉芽肿的重要检测指标，其变化能反映疾病的恶化或缓解，并且其敏感性、特异性和准确性均较高；Lohrmann等研究发现胞浆型抗中性粒细胞抗体（C-ANCA）是本病的特异性抗体，活动期敏感性为70100，特异性为86；Pretorius等研究也显示C-ANCA可作为诊断和监测本病活动性的指标，活动期阳性率可达100。血清免疫球蛋白（IgG）升高；部分病人有贫血。,9,（二）组织病理肺Wegener肉芽肿的病理变化为坏死性肉芽肿和坏死性血管炎：1.上、下呼吸道的坏死性肉芽肿是最突出的病理变化。坏死性肉芽肿主要由炎性细胞构成，病灶常发生坏死，可形成空洞，也可表现为片状地图样嗜碱性凝固性坏死，内有大量坏死细胞核碎片及溶解性坏死形成囊腔，坏死灶周围有大量炎性细胞浸润，其中有上皮样细胞、巨细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，也可有中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润。,10,2.坏死性血管炎主要累及小动脉及小静脉，主要位于坏死灶周围，以白细胞碎裂性血管炎多见，表现为血管壁发生纤维变性，肌层及弹力纤维破坏，并有炎性细胞浸润，血管腔内可形成血栓，并见梗死、出血及动脉瘤形成。本病肺脏受累机制为激活的嗜中性粒细胞释放出ANCA等抗体侵袭血管壁，造成血管壁纤维素样坏死和溶解，形成肺内坏死性肉芽肿，可有空洞形成。,11,影像学检查,肺Wegener肉芽肿影像表现： 胸部CT检查有阳性发现者占97%，包括多发性肺结节、肿块、楔形病灶、片状浸润阴影、空洞、气道狭窄或溃疡、肺出血等。肺部Wegener肉芽肿CT征象多样典型的肺部CT特点是“三多一洞”，即多发性、多样性、多变性，空洞形成。多发性指肺内多处病变，散在双侧肺野，尤以双下肺好发。多样性指病变形态及新旧不一，病变形态多样，呈结节、实变、空洞及条索影等，结节及空洞较为常见,12,多变性：病变短时间内变化较大，包括体积增大或缩小，一处消失而另一处出现。空洞形成是Wegener的重要影像特点，环形空洞是此病的特征。浸润、空洞及结节等多种形式常同时存在。多变性指病变部位、大小及形态处于动态变化之中。,13,非典型CT表现：1.肺内孤立性结节；2.肺内单发肿块；3.肺内单发空洞；4.肺内渗出与间质性病变并存。,14,CT表现,肺内多发结节和肿块是肺Wegener肉芽肿最常见的影像征象，表现为两肺散在分布、多发大小不等类圆形结节或肿块影，以两肺中下野分布多见。部分结节和肿块内可见空洞，洞壁多较厚，内缘光滑或不规则，空洞呈边缘性强化。合并感染时空洞内可形成液-气平面。结节或肿块周围一般都有较短毛刺，部分病灶有长毛刺与邻近的胸膜相连，表现为胸膜凹陷征。这与病理上结节周围存在大量成纤维细胞以及以纤维化形式愈合有关。,15,CT表现,肺实变多由于肺泡出血所致，毛玻璃样密度影代表肺实变的早期阶段。楔形病灶是另一类较常见肺部CT 表现，肺梗死的病理基础是坏死性血管炎累及小动脉及小静脉引起的出血性肺梗死，CT表现为肺内楔形病灶，边缘清楚或不清楚，尖端指向肺门，宽基底位于胸膜面，可以看到血管进入征象及胸膜的增厚。肺Wegener肉芽肿可并发支气管病变，包括支气管壁增厚、管腔狭窄、溃疡和广泛细支气管周围炎等，可并发肺不张。肺Wegener肉芽肿较少出现肺门和纵隔淋巴结肿大。还有一些其它表现，如胸腔积液，间质浸润，肺门、纵隔或锁骨下淋巴结肿大，有的病灶出现病灶钙化，钙化主要出现在治疗后肿块的边缘，相对较少见。还有的病灶出现自发性气胸等。,16,17,结节或肿块周围可见晕轮征、供养血管征。晕轮征提示肺结节或肿块出血，CT表现为结节或肿块周围磨玻璃密度影；供养血管征CT表现为血管影进入结节或肿块内，提示病变以血管为中心生长。,18,19,病例1：双肺多发大小不等结节，右肺中叶结节周围见晕轮征及供养血管征。,20,病例2：右肺下叶肿块周围见晕轮征,21,病例3：双肺多发结节伴空洞，部分空洞见气液平面。,22,病例4：左肺斑片状实变，右肺中下叶结节灶，中叶结节见供养血管征。,23,病例5：左下叶肺梗死，左肺下叶楔形病灶，边缘清楚，宽基底位于胸膜面，尖端指向肺门。,24,病例6：纵隔淋巴结增大。,25,病例7：经治疗CT随访：左肺下叶片状磨玻璃密度影，右肺下叶及左肺下叶多发结节灶。,26,病例8：右上肺胸膜下病灶，伴厚壁空洞，邻近胸膜楔形增厚。,27,病例9：右下肺结节，病灶后份可见结节状钙化，边缘光滑，周围无卫星病灶。（钙化主要出现在治疗后肿块的边缘，相对较少见）,28,诊断,对临床表现有上、下呼吸道病变与肾小球肾炎三联征者，实验室检查C-ANCA阳性，组织病理检查呈坏死性肉芽肿者可确诊。有时只有二联征或仅局限某一部位病变，组织病理不典型或不能活检时，则诊断有一定困难。ACR的1990年GPA分类诊断标准：鼻或口腔炎症：痛或者无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物；胸部X线异常：胸片示结节、固定浸润或空洞；尿沉渣异常：镜下血尿（5个红细胞/HP）或红细胞管型；病理：动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿炎症。有2项阳性即可诊断GPA。,29,鉴别诊断：,WG鉴别诊断1肺结核：肺Wegener肉芽肿的浸润性病灶为斑片状、絮状和粟粒状或单发的结节空洞时，与肺结核二者之间难以鉴别诊断，但肺结核患者常同时有低热、盗汗等结核中毒的临床症状，病变具有多发、多形、多钙化，病灶吸收消散慢的特点。病变好发于两肺上叶和下叶的背段，而Wegener肉芽肿病变范围广泛，各个肺野均可出现，缺乏规律性，结核球的密度较高，内部常有钙化，可有空洞，一般较小，洞壁较厚，壁内常见斑点状钙化，结节周围多出现斑点状和条索状“卫星灶”，肺内可有浸润性病变，但极少出现楔形阴影，因此，多数情况下能与结核鉴别。,30,WG鉴别诊断2肺真菌病： Wegener肉芽肿与霉菌性肉芽肿的CT表现极为相似，且二者均可出现“游走性”，即老结节愈合后，在肺内其他部位又出现与原结节相似的新结节，但霉菌性病变的空洞内多见霉菌球，因此空洞表现为“新月形”，且霉菌球位置变化，“新月征”的位置随之变化，且霉菌感染多发生于免疫力低下患者，据此可鉴别大部分病例。,31,WG鉴别诊断3癌性空洞：结节空洞是病变的重要特点，约半数病例出现结节空洞，当为单发的偏心厚壁空洞时，须与癌性空洞进行鉴别，癌性空洞常见壁结节，且多见肺门和纵隔淋巴结肿大，据此两者可以鉴别。WG鉴别诊断4肺转移瘤：转移瘤常有原发肿瘤病史，病灶多分布于肺野外带，边缘一般光滑锐利，结节进行性增大，很少形成空洞，如有空洞形成，空洞一般不随病程变化，极少伴发肺泡浸润性病变和楔形阴影。,32,WG鉴别诊断5肺脓肿：肺脓肿常伴有高热、脓臭痰等感染病史，且空洞内常有液气平面，血源性肺脓肿可伴有肺泡浸润性病变和楔形阴影，易出现空洞，但其结节大小短期内变化明显，且空洞内常有气液平面，空洞可在一至数日内明显增大，洞壁变薄，同时，临床上有高热、血白细胞计数升高等急性感染表现，出现空洞后，痰检多可确定致病菌，但如果临床大剂量抗生素治疗无效或同时合并鼻窦、眼的症状，就要考虑Wegener肉芽肿积极采取实验室检查，及早诊断、早期治疗可以阻止向全身发展。,33,WG鉴别诊断6结节病、变应性肉芽肿、血管炎及脓毒性肺栓塞：多发结节还要与结节病、变应性肉芽肿、血管炎及脓毒性肺栓塞鉴别。结节病临床症状轻，以两肺门纵隔淋巴结肿大为主，变应性肉芽肿和血管炎以一过性浸润性阴影为主。脓毒性肺栓塞不常见，有相关病因，如三尖瓣感染性心内膜炎、外周性脓毒性血栓静脉炎、中心静脉置管感染、Lemierre综合征、肝脓肿、肾周脓肿、牙源性感染、静脉应用成瘾者、骨髓炎以及免疫机能受损等，两者均可表现为多发的胸膜下结节、楔形影及滋养血管征，但脓毒性肺栓塞的肺结节缺乏毛刺征及胸膜凹陷征。,34,【疑诊】以下情况应反复活检：1、不明原因发热伴呼吸道症状2、慢性鼻窦炎副鼻窦炎，粘膜肉芽组织增生3、眼，口腔粘膜溃疡4、肺内可变性结节或伴空洞5、皮肤紫癜，结节，溃疡,35,治疗,早期病例可单用糖皮质激素治疗，若疗效不佳尽早使用环磷酰胺（CTX）。对有肾受累或下呼吸道病变者，开始治疗即联合应用糖皮质激素与CTX。CTX是治疗本病首选的免疫抑制剂，常用剂量为2mg/（kgd），口服或静脉注射。对CTX不能耐受者可选用甲氨蝶呤，每周一次，每次1525mg，维持至病情缓解。如对上述药物治疗效果不佳者可试用环孢素、硫唑嘌呤、麦考酚吗乙酯、雷公藤总苷等，也可考虑用生物制剂利妥昔单抗等。,36,具体治疗用药选择：,激素+环磷酰胺（ CTX ）联合活动期：强的松1-1.5mg/kg/d（4-6月），缓解后最小量维持； CTX 1-3mg/kg/d或200mg/隔日，缓解后1mg/kg/d（1年以上 撤药后可长期缓解，但对肾损无控制） 严重肾衰者：甲强龙冲击疗法1g/d3d,第4天改口服强的松 1-1.5mg/kg/d；CTX冲击疗法1g/次，每3-4周