胃癌的护理查房

护理查房,“胃癌”的护理,福建医科大学省立实习队 第6组2014.12.18,1,查房内容,一,疾 病 相 关 介 绍,二,病 例 讨论,思 考 题,三,2,疾病相关介绍,1,3,源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。,1.定义,4,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，每年新诊断的癌症病例数中，胃癌位居第四位，在癌症病死率中排列第二位。胃癌发病率在不同年龄、各国家地区和种族间有较大差异。男性胃癌的发病率和死亡率高于女性，男女之比约为2：1，发病年龄以中老年居多，5570岁为高发年龄。一般而言，有色人种比白种人易患本病。全国平均每年死亡率约为16/10万。,2.流行病学,5,1,环境与饮食因素,2,幽门螺杆菌（Hp）感染,3,遗传因素,4,癌前症状,病因,6,高盐饮食,胃粘膜细胞,肠上皮化生,亚硝酸盐、亚硝胺积聚,胃粘膜细胞突变,胃癌,7,Hp,胃粘膜炎症,肠上皮化生,异型增生,胃癌,8,3.病理,好发部位,胃窦（58%）贲门（20%）胃体（15%）全胃或大部分胃（7%）,9,型：隆起型,平坦型,型：凹陷型,a 微隆起,b 表面平坦,c 浅凹陷,早期胃癌,10,型,a,b,c,型,11,中晚期胃癌,型: 息肉型癌,型: 溃疡型癌,型: 溃疡浸润型癌,型: 浸润型癌,12,息肉型,溃疡浸润型,溃疡型,浸润型,13,腺癌 癌细胞呈柱状，排列成腺管。粘液细胞癌 癌细胞呈圆形，分泌大量粘液。低分化癌 癌细胞形态不规则，不形成腺管。未分化癌 癌细胞圆形，胞浆少，细胞弥散分布。,组织分型,14,淋巴转移 最早、最多见血行转移 肝、肺、骨骼多见直接蔓延 取决于肿瘤部位种植转移 Krukenberg瘤,转移途径,15,4.临床表现-症状,上腹部不适、疼痛,恶心、呕吐、食欲不振,呕血、黑粪,吞咽困难、黄疸、咳嗽等,肿瘤增大溃烂,肿瘤机械性作用,肿瘤侵犯血管,肿瘤扩散转移,早期常无症状,16,早期常无体征,贫血、消瘦,上腹部包块,Virchow 淋巴结,肝肿大、黄疸、腹水,肿瘤消耗与代谢障碍,肿瘤增大,肿瘤扩散转移,4.临床表现-体征,17,5.实验室检查,血常规检查 多数病人有缺铁性贫血，系长期失血所致 粪便隐血试验 呈持续阳性，有辅助诊断意义。 内镜检查 内镜直视下可观察病变部位、性质，并取黏 膜做活组织检查，是目前最可靠的诊断手段X线钡餐检查 胃癌主要表现为息肉样或隆起性病变、溃 疡和癌浸润等，其与良性息肉及良性溃 疡的鉴别尚需依赖组织病理学检查,18,6.诊断要点,确诊主要依赖内镜和活组织检查及X线钡餐检查。早期诊断是根治胃癌的前提，有下列现象者应及早和定期胃镜检查：40岁以上病人，尤其男性，近期出现消化不良、呕血或黑粪者；慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生及不典型增生者；良性溃疡但胃酸缺乏者；胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者；X线发现胃息肉2cm者；胃切除术后10年以上者。,19,7.治疗方案,手术治疗 目前唯一有可能根治胃癌的方法 化学治疗 应用抗肿瘤药物辅助手术治疗 内镜下治疗 对早期胃癌可在内镜下行高频电 凝切除术、光动力治疗、内镜下 激光等治疗,20,病例介绍,2,21,现病史：患者胡雪仙，女，54岁，缘于入院前3年无明显诱因出现上腹部阵发性闷痛，范围约巴掌大小，未放射至他处，无明显缓解或加剧因素，偶有恶心，食欲稍差，无呕吐、黑便，予以对症处理后症状缓解，停药后仍反复，入院前2个月无明显诱因再发上腹部闷痛，呈持续性闷痛，部位、性质、程度大致同前，服药未能缓解，伴上腹胀，进行性加重，1个月内腹围进行性增大，平卧时可闻及震水音，伴食欲明显下降、食量减少，伴乏力，无恶心、呕吐、黑便。入院前2周就诊建瓯市医院，查“电子胃镜示胃癌，活检病理示：胃窦部、贲门口低分化腺癌，HP（），上腹部CT平扫+增强示：1.胃癌伴大量腹水，2.胆汁淤积，3.脾肿大，4.左肾中部囊肿，诊断“胃癌伴大量腹水”。转诊我院基本外科，病理会诊（福建省立医院）：（胃窦部）低分化腺癌，大部分为印戒细胞癌，（贲门部）低分化腺癌。,22,查腹水：送检图片见少量腺样排列的异型细胞，可能为腺癌细胞。查生化：白蛋白30g/L，谷丙转氨酶187U/L, ,谷草转氨酶129U/L，谷谷氨酰转移酶178U/L。治疗：予以营养支持、腹腔引流、保肝等治疗，症状无缓解，为进一步诊治，转诊我院，拟“胃癌”收住入院。近两个月来，精神、食欲较差，睡眠一般，大小便无异常，体重下降约5Kg。,23,1.疼痛：腹痛 与癌细胞浸润有关。2.营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减 退、消化吸收不良及癌肿导致消耗增加有关。3.活动无耐力 与疼痛及病人机体消耗有关。4.焦虑/恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关。5.潜在并发症：胃出血、贲门或幽门梗阻、穿孔等。,护理诊断,24,护理措施,疼痛：腹痛,观察疼痛特点：评估疼痛的性质、部位，是否伴有严重的恶心呕吐、吞咽困难、呕血及黑便等。止痛治疗的护理药物止痛 应遵循WHO推荐的三阶梯疗法,25,2.营养失调：低于机体需要量,饮食指导营养监测静脉营养支持,护理措施,26,护理措施,3.引流管的护理,妥善固定引流通畅观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等周围皮肤,27,4.心理护理,护理措施,认识和疏导负性情绪建立良好的护患关系介绍有关胃癌治疗进展信息，树立信心建立家庭和社会支持体系,28,减少感染的机会：洗手、隔离传染病人控制恶心：少量多餐、速度慢、食物不宜过热预防出血：避免割伤、碰撞减轻腹泻或便秘：多喝水、蔬菜、水果护理口腔溃疡：饭后刷牙、牙刷柔软对付麻木感：使用防护手套,护理措施,5.化疗药的护理,29,用法：为防止病人发生过敏反应，应在紫杉醇治疗前12小时口服地塞米松10mg，治疗前3小时再用地塞米松10mg口服，治疗前3060分钟给予盐酸异丙嗪25mg肌注，口服高舒达20mg。紫杉醇单药剂量为135200mg/m3紫杉醇不是单药化疗都是联合用药（一般与亚叶酸钙+替加氟），紫杉醇一般用5%葡萄糖稀释浓度为0.31.2mg/m3后静滴3小时。,护理措施,5.化疗药的护理紫杉醇,30,紫杉醇每周给药方案：一般用量为60100mg/m3，静滴3小时，每周1次，连用3周，停1周为1周期，或每周1次，连用6周，停2周为一周期。不良反应：过敏反应、神经毒性、心血管毒性、胃肠道反应、肝脏毒性、脱发。,护理措施,5.化疗药的护理紫杉醇,31,健康教育,保持局部清洁干燥，洗澡时先用保鲜膜包好 如有潮湿及时叫护士更换。穿脱衣服时防止 将导管拔出。勿提重物，并进行置管手臂的屈肘功能锻炼。发现无针密闭接头里有血液残留，应予以更换，每7-10天更换无针密闭输液接头1次。,1.PICC的护理常规,32,健康教育,2.饮食指导,要养成良好的饮食习惯不吸烟、少饮酒改变饮食结构不吃霉变食物，少吃或不吃腌菜多吃新鲜蔬菜和水果，多饮牛奶积极治疗与胃癌发生有关的疾病,33,健康教育,3.活动与休息 活动、休息 出院后1个月内需休息，但可自理生活，2个月后参加轻劳动，3个月后可根据自己情况从事轻便工作。积极锻炼身体，努力增加集体抵抗力，建议平时坚持每天锻炼3060分钟。锻炼方式可多样化，但不宜太剧烈。,34,健康教育,4.用药指导与病情监测 避免服用对胃黏膜有损害性的药物，如阿司匹林、消炎痛、皮质类固醇等。指导病人合理使用止痛药，并发挥自身积极的应对能力，以提高控制疼痛的效果。 嘱病人定期复诊，以监测病情变化和及时调整治疗方案。教会病人及家属如何早期识别并发症，及时就诊。,35,思,考,题,3,36,1.胃癌转移途径,2.胃癌临床表现,3.使用紫杉醇化疗后的不良反应,淋巴转移、血行转移、直接蔓延、种植转移,早期常无症状；发展至中晚期：上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐、食欲不振；呕血、黑粪；吞咽困难、黄疸、咳嗽等；贫血、消瘦；肝肿大、黄疸、腹水,过敏反应、骨髓抑制、神经毒性、心血管毒性、胃肠道反应、肝脏毒性、脱发等。,37,谢,xi,xi,谢,lng,聆,tng,听,38,一、过敏反应资料报告过敏反应发生率为40，多为I型变态反应，表现为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压，几乎所有的反应在用药最初的10min出现。因此控制过敏反应的发生尤为重要。护理措施是：用药前进行预防性用药，即在输注紫杉醇前12h口服强的松150mg或地塞米松520，分3次口服，输注紫杉醇前30min再口服苯海拉明糖浆10ml(含苯海拉明50mg)。二、骨髓抑制主要表现为白细胞和中性粒细胞的减少，血小板的减少较为少见，一般发生在用药后的1周左右。护理措施是：用药前抽静脉血(而非手指末梢的血)，以确定能否进行化疗，通常是白细胞总数在4000mm以上方可用药，如白细胞总数不达标，需使用升白剂后待白细胞总数达标后再用药。我们采用的是瑞白注射液(重组人粒细胞集落刺激因子注射液)05ml在输注紫杉醇后的第1、2、3、4天分别皮下注射，以促使骨髓产生足够的白细胞，避免身体抵抗力下降，引起感染。,39,三、神经毒性最常见的是轻度的周围神经毒性，患者表现为手足发麻，疲乏和感觉异常无力等。护理措施是：口服维生素B110mg，3次d。观察患者反应的情况，嘱患者注意保暖，洗漱最好采用温水。避免过