CRRT的置换液与枸橼酸抗凝

CRRT的置换液与枸橼酸抗凝,四川大学华西医院张凌,CRRT的构成与实施,关键点2 每天需要40-50L的置换液,关键点1 需要既安全且有效的抗凝剂,连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。,关键点3 需要建立通畅的血管通路,枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题,置换液中的钾该如何加？碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？三通在CRRT机器上该如何连接？费森的CRRT机器如何做枸橼酸抗凝？枸橼酸抗凝与血流速度的比例？碳酸氢钠连接部位高血糖的患者能否使用该置换液高钙血症与枸橼酸抗凝,患者男，78岁，60kg，糖尿病肾病，终末期肾脏疾病患者，采用右颈内带cuff双腔导管为长期血管通路，规律性血液透析2年余，无尿。常规使用普通肝素抗凝 （4000 IU），每周透析三次，采用66.7%的普通肝素盐水封管。血压控制良好，血红蛋白104g/L。昨日进行血液透析顺利，血压波动于130-150/85-95mmHg。患者透析24h后无明显诱因出现呼之不应，失语，遂入我院急诊科。入院后查PT120s，APTT180s，头颅CT提示颅内出血，由急诊转入神经ICU进一步治疗，有创呼吸机辅助通气，AC模式，吸氧浓度40%，氧饱和度99%。查血气：PO2 145mmHg，PH 7.23，HCO3- 13.2mmol/L，BE -11，K 6.4mmol/L，Ca2 0.73mmol/L。血生化：TB 15mol/L，AST 243 IU/L，Cr 924 mol/L。血压波动于110-200/45-130mmHg，静脉使用硝酸甘油调整血压。入院当天12h补液量2100ml，尿量30ml。神经外科医师会诊后暂不考虑手术治疗。,病例介绍2-1,治疗经过,患者是否具有透析指征 由于患者为终末期肾脏疾病患者，目前合并严重高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，且患者需要通过超滤减轻脑水肿，因此，患者需进行透析治疗。透析模式该如何选择 CRRT是最佳的肾脏替代治疗方式,IHD不适用于急性颅脑损伤的AKI患者,高效率的溶质清除会导致溶质失衡诱发脑水肿短时间的超滤不利于静脉营养补充和容量平衡超滤速度过快会诱发低血压及颅内低灌注状态有证据显示IHD可诱发颅内压增高有证据显示IHD可能延缓颅内损伤的恢复,治疗经过,抗凝方式面临挑战 无肝素抗凝 vs. 枸橼酸抗凝 入院当天我们立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方式。考虑滤器使用寿命偏短（6-12h）及患者的经济因素，每天治疗时间为10-14h，治疗结束后采用66.7%的普通肝素盐水封管。 患者住院第2d进行了开颅手术 患者在CVVH治疗3d后复查颅内CT发现出血灶较前有所扩大，复查PT 62s，APTT180s。 问题到底出来哪？,触目惊心的肝素封管液,CRRT治疗24h所需的肝素钠总量约0.65-1万单位双腔导管每一次封管所需肝素钠总量约1.25-2万单位治疗中每更换一次管路，就会使用肝素1.25-2万单位如果8-12h更换一次管路，封管使用肝素总量约3-6万单位,肝素封管液进入体内无法避免,封管操作不当患者肢体活动患者体位改变导管尖端的自由弥散,重新追溯患者颅内出血的本源,患者透析24h后发生凝血功能障碍，颅内出血的原因到底是什么？肝素钠的代谢特点：透析给药5min开始发挥作用15min后药物浓度达到高峰血中半衰期约1.5至2h4-6h体内代谢排尽,肝素封管液益出既是患者发生颅内出血的根本原因，也是患者CRRT治疗过程中再次出血的影子杀手。,枸橼酸封管液的初次认识,导管更换频率,溶栓比例,住院时间,枸橼酸的封管优于传统的肝素,高浓度的枸橼酸封管液还具有抗菌活性这一独特优势,相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而且能减少出血并发症。,枸橼酸封管液使用注意事项,枸橼酸封管液的绝对安全性推荐4%-8%的枸橼酸浓度CRRT枸橼酸抗凝每天使用约3500-4000ml/dCRRT枸橼酸封管每次使用约2-4ml/次拓展思考：提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有叠加作用，而对安全性无任何影响。华西医院使用经验：4%枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差，在透析间期可将封管的频次提高到1次/12h。,患者面临的CRRT治疗问题2,无肝素抗凝带来的连锁反应记忆犹新的一个电话-凌晨3点钟：“张老师，这个病人我做不下去了，这个病人凝的厉害，我8个小时更换了3套管路，累死累活不说，这边NICU的老总还不停的埋怨我，说我是新来的，技术不行，病人越做越肿，血红蛋白，血小板进行性下降，凝血功能一塌糊涂，颅内血肿还在扩大。”“我们用些肝素吧，凝的太快了，我受不了了。”,我们必须客观的认识到，在保证患者治疗安全的前提下才能考虑体外循环的安全。,无肝素抗凝带来的级联恶性循环,无肝素抗凝导致频繁体外循环凝血治疗效率大幅度下降有效治疗时间显著缩短溶质清除效率大幅度下降超滤（容量控制）不能得到保证血细胞消耗频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降被迫CRRT治疗过程中输注红细胞、血小板、血浆输血进一步加重体外循环凝血治疗费用患者耗材费用成倍增加医疗治疗费用相对减少潜在医疗纠纷增加,如何正确的看待无肝素抗凝,治疗决策的改变,枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管在2009年正式在华西医院开展，主要针对活动性出血的CRRT治疗患者。,患者CRRT治疗第4d遂停用无肝素抗凝和肝素盐水封管，改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗。由于滤器使用寿命明显延长（24h），每天治疗时间为18-24h。患者病情逐渐改善，颅内病灶吸收，5d后意识恢复，12d后脱离呼吸机，2周后转入康复科继续治疗。,从此，神经外科不在畏惧尿毒症合并颅内出血的患者从此，NICU也不抵触枸橼酸抗凝在出血患者的应用,枸橼酸抗凝不同的靶目标钙水平,对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者我们必须保证外周血游离钙的绝对达标（大于1.0mmol/L）有研究发现外周血游离钙低于0.8 mmol/L具有一定的全身抗凝作用；对于下列行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速纠正外周血游离钙至正常水平1、挤压综合征2、慢性肾功能衰竭3、重症急性胰腺炎,枸橼酸钠在人体内的代谢方式,肝脏,肾脏,骨骼肌,线粒体,有氧代谢,1分子枸橼酸根,1,2,3分子分子碳酸氢根,三羧酸循环,有氧代谢,枸橼酸抗凝应用的相对禁忌,危险区域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHg,CRRT治疗中的置换液的配方,2018/5/13,24,CRRT治疗中的酸碱平衡原理,酸性（PH 7.0 7.1）,碱性（PH 8.3）,4L,0.25 L,PH = 7.40,枸橼酸中毒的血气特征及原理,5%碳酸氢钠,酸性,碱性,中性 PH=7.40,中性 PH=7.40,枸橼酸中毒的血气特征及原理,5%碳酸氢钠减量,酸性,碱性,酸性 PH7.40,中性 PH=7.40,4%枸橼酸钠,中性,1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性,当枸橼酸在体内不能充分代谢时,5%碳酸氢钠减量,酸性,碱性,酸性 PH7.40,中性 PH=7.40,4%枸橼酸钠,中性,1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性,酸性 PH7.40,5%碳酸氢钠减量,枸橼酸钙+ 游离钙 5mmol/L）者使用乳酸盐 缓冲液将加重高乳酸血症，应使用碳酸氢盐缓冲液治疗 不同缓冲液对其它重症患者预后的影响无显著差异，碳酸 氢盐缓冲液常首选，2012年KDIGO-AKI指南也推荐碳酸氢 盐的商品化置换液应作为CRRT治疗液体的首选。,小 结,CRRT亚专业与转化医学的不解之缘,1号液-含钙基础置换液-上市销售2号液-无钙基础置换液-仅作为研究使用-即将停产,国内外均使用无钙置换液进行枸橼酸抗凝,面临艰难的选择A 放弃枸橼酸抗凝 B 回到解放前-手工配置,机遇与挑战商品化含钙置换液引发的CRRT亚专业创新高潮,新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝装置问世 专利号：201020226345,使用商品化的含钙置换液不需维持性补钙维持生理钙水平简化输注装置提高上机效率,新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝,滤器寿命 6122h（14-122h）外周血游离钙0.96-1.02 mmol/L滤器后游离钙0.34-0.38 mmol/L枸橼酸输注速度26-31 mmol/h枸橼酸浓度2.30.1 mmol/h,平均滤器寿命61h,滤器/透析器,P,P,无钙置换液,治疗废液,P,血流,传统 vs. 新型简化枸橼酸抗凝,枸橼酸,P,P,钙剂,含钙置换液,1,2,置换液含钙就不能做枸橼酸抗凝吗,滤器/透析器,P,P,含钙置换液,治疗废液,P,血流,枸橼酸,P,离子钙：1.5 mmol/L速度：20-50 ml/min,离子钙：1.0-1.3 mmol/L速度：150-180 ml/min,使用含钙置换液会对体外循环增加约20%至30%的钙负荷量，换个角度思考，如果将血流量减少20%或者枸橼酸增加20%就可以圆满解决问题。,后稀释的CVVH不会受到含钙置换液的影响,滤器/透析器,P,P,含钙置换液,治疗废液,P,血流,枸橼酸,P,离子钙：1.5 mmol/L速度：20-50 ml/min,离子钙：1.0-1.3 mmol/L速度：150-180 ml/min,如果采用后稀释的CVVH，其抗凝效果理论上和无钙直置换液的抗凝效果相当。,传统 vs. 新型简化枸橼酸抗凝,滤器/透析器,P,P,含钙置换液,含钙透析液,P,血流,废液,P,枸橼酸,P,新型简易枸橼酸抗凝是否具有优势,滤器/透析器,P,P,含钙置换液,治疗废液,P,血流,新型简易枸橼酸抗凝尚存在的问题前稀释or 后稀释 or 前后稀释,P,含钙置换液,前稀释滤器血液被稀释滤器钙负荷增加,后稀释滤器血液被浓缩滤器钙负荷减低,P,枸橼酸,简化新型 vs. 传统的RCT临床研究,含钙置换液在枸橼酸抗凝的连续性静脉-静脉血液滤过中的应用研究ChiCTR-TRC-10001042 2010/9/15,预期结果,简化新型枸橼酸抗凝与传统枸橼酸抗凝 效果相当，不会导致患者枸橼酸蓄积风险增加，外周游离钙离子水平更加稳定，操作更加简便，不需要额外的补钙设施。,第二部分 简化新型枸橼酸抗凝不同稀释方式的比较 （RCT）,与后稀释比较，CVVH采用前稀释虽然滤器后游离钙稍高，但TMP升高较慢，滤器寿命更长，更能保护体外循环通路的整体寿命。,华西医院使用含钙置换液枸橼酸抗凝经验,根据目前现有的实践经验如果行单纯CVVH，建议采用前后稀释为主（前50%-70%），如果存在机器限制（如三泵机），只能做前稀释或者后稀释，还是建议前稀释为主。如果行CVVHDF，几乎所有机器都不能选择前后稀释，由于置换液一般仅占50%的置换量，而且后稀释对于静脉壶的保护较好，建议选择后稀释为主。,枸橼酸抗凝液的选择,枸橼酸抗凝补钙的错误认识,很多人是这么说的：“枸橼酸抗凝是需要补钙的，原因很简单，因为枸橼酸抗凝的本质就是和血液中的游离钙络合，使体外循环的游离钙下降至0.5 mmol/L以内，达到抗凝效果。因此，枸橼酸抗凝把钙结合了，所以必须补钙。”,滤器/透析器,P,P,无钙置换液,治疗废液,P,血流,P,枸橼酸,补进去的是不含钙的,废液都是含钙的,补钙和枸橼酸抗凝有关系吗？,滤器/透析器,P,P,无钙置换液,治疗废液,P,血流,采用低分子肝素抗凝,无钙置换液使用低分子肝素抗凝，需要补钙吗？,含钙置换液枸橼酸抗凝需不需要补钙？,需要吗？不需要吗？真的不需要吗？,体内游离钙1.1-1.3 mmol/L,含钙置换液CVVH枸橼酸抗凝的钙平衡,48L+超滤液废液游离钙1.1-1.3 mmol/L,置换液约48L/d置换液游离钙1.5 mmol/L,静脉补液游离钙0 mmol/L,4%枸橼酸钠游离钙0 mmol/L,体内钙的平衡取决于置换液偏高的游离钙能否弥补超滤、静脉补液及枸橼酸钠造成的钙的丢失。,含钙置换液枸橼酸抗凝需不需要补钙？,含钙置换液的使用剂量静脉补液量4%枸橼酸钠超滤量,无需补钙,占优势,需要补钙,占优势,碳酸氢盐是商品化置换液的最佳选择,应用最为广泛的置换液碱基可灵活调整适用于任何抗凝方式渗透压在生理范围葡萄糖在生理范围指南推荐的首选置换液,碳酸氢盐置换液,乳酸盐不应作为置换液的首选选择,乳酸盐置换液,主要用于腹膜透析，而不是CRRT有可能加重患者的乳酸酸中毒不能用于枸橼酸抗凝血糖浓度过高溶液渗透压过高，超过生理范围容量仅2L，需频繁更换液体指南并不推荐,规范并优化CRRT治疗重症AKI的临床措施,肾脏内科针对目前使用置换液处方固定不易调整、磷及微量元素丢失等弊端，申请并获得了含钙置换液、含磷及微量元素的新型置换液及可灵活调整处方的包装液袋等多项专利，为今后CRRT提供个体化服务提供了有利保障。,1、发明人：张凌，付平等。一种血液滤过置换液及其制备方法，2016.5，中国. ZL201410066806.0。2、发明人：付平，张凌等。药液的注射式输送容器，2013.10，中国，ZL201110242624.0。3、发明人：张凌，付平等。一种用于配置血液滤过置换液的装置，2014.7，中国，ZL201420034254.0。4、发明人：张凌，陈志文，林丽等。用于连续性血液净化的输液泵管，2011,12，中国，ZL201120539771.X。,CRRT治疗中的置换液的配方,2018/5/13,73,CRRT治疗中的酸碱平衡原理,酸性（PH 7.0 7.1）,碱性（PH 8.3）,4L,0.25 L,PH = 7.40,2018/5/13,74,CRRT治疗中的碱基调整,5%碳酸氢钠,4L 置换液 + 250 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.402L 置换液 + 125 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.401L 置换液 + 62.5 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.40,2018/5/13,75,CRRT治疗中的酸碱调整,5%碳酸氢钠,PH值会如何变化？,2018/5/13,76,5%碳酸氢钠,5%碳酸氢钠,A,B,CVVHD模式中碱基的补充位置,2018/5/13,77,枸橼酸抗凝中的碱基调整,5%碳酸氢钠,4%枸橼酸,1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟10ml 4%枸橼酸可以代谢成5 ml 5% 碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于100ml 5% 碳酸氢钠,2018/5/13,78,枸橼酸抗凝中的碱基调整,5%碳酸氢钠,2L/h 置换液 肝素抗凝 5%碳酸氢钠 190ml/h改为枸橼酸抗凝4% 枸橼酸 200ml/h，5%碳酸氢钠该如何调整？,4%枸橼酸,CRRT不同抗凝方式的常规使用处方,枸橼酸抗凝的常规使用处方,枸橼酸抗凝的处方调整,置换液中常见电解质调整,2018/5/13,83,CRRT中的“钾”的补入方式,置换液,方式A 由置换液中直接补入,方式B 由滤器前直接泵入,方式C 由滤器后直接泵入,无法估算钾的补入浓度,循环动脉端泵钾的绝对优势,只需要轻轻一按,手动液袋加钾存在的问题无法精确计算实际补入钾的浓度无法安全避免补钾的潜在巨大风险减少CRRT护理人员的工作强度,历行7次艰苦谈判，华西医院护理团队终于接受循环动脉端泵钾。,当体外循环动脉端泵钾已成习惯,置换液中钠钾电解质调整,增加CRRT钾清除效率的相关办法,将置换液中的钾浓度将至0将CRRT的治疗剂量加大