心血管病综合

心脑血管病复查项目,上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院,1,目录 心电图 血常规 尿常规 便潜血 肝肾功能,血糖、血脂 超声心动图 负荷试验 冠脉造影 核素心肌灌注显像,2,心电图的主要临床用途诊断急性心肌梗死，有助于PCI或溶栓治疗的时机决策；在心律失常诊断方面还没有任何一种检查能取代心电图；心房、心室肥大、心包类、心肌炎、心肌病、肺心病、先心病（右位心），电解质紊乱和药物影响等心电图改变可作为诊断提供；心电监测已广泛用于危重抢救和手术麻醉等。,3,共识撰写背景,心内科门诊,大量存在/同时，有心理精神问题,单纯生物医学模式，忽视心理精神问题,下降,依从性预后生活质量,？,精神卫生知识无法满足临床需求此类临床问题无法有效干预,4,心血管疾病和焦虑障碍的鉴别诊断Bass等进行冠状动脉造影检查的胸痛患者中:仅23%有明显冠心病，61%无明显冠心病,61%冠状动脉正常或接近正常,主要表现为焦虑障碍,5,共识撰写背景,每一种疾病的产生及增长都有其历史背景，心理压力是新的致病源，心理疾病已成为影响人类生命和健康的主要威胁。1997年，世界精神病协会年会在北京召开，与会专家提出人类已经从“传染病时代”、“躯体疾病时代”，进入“精神病时代”。2000年在中国召开的世界卫生大会曾预测，21世纪影响中国最严重的疾病是心理疾病。,6,共识撰写背景,双心康复,在心血管科就诊的患者心理处方中国专家共识,为心脏科医生提供有益的、可供借鉴的参考与指导,心血管,精神心理,7,共识内容解读,一,二,三,四,五,8,4.90%,共识内容解读现状,9,共识内容解读现状,10,共识内容解读现状,回避疾病 过分在意身体 发作性心理疾病 赡妄 心理生理交互作用躯体疾病,患者心理问题出现异质性,11,共识内容解读识别,是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因？,如果有两个回答“是”，则符合精神障碍存在的问题80%左右,“3问法”,12,共识内容解读识别,躯体化症状自评量表（SSS量表）患者健康问卷-9项（PHQ-9抑郁筛查）广泛焦虑问卷-7项（GAD-7焦虑筛查）综合医院焦虑抑郁量表（HADs）等,常用量表,13,共识内容解读识别,SSS量表,注：正常29分；轻度30分，39分；中度40分，59分；重度60分,14,共识内容解读识别,PHQ-9量表,注：轻度患者：5-9分；中度患者：10-19分；重度患者：20分,15,共识内容解读识别,GAD-7量表,注：轻度患者：5-9分；中度患者：10-19分；重度患者：20分,16,共识内容解读临床处理,1.支持性 心理帮助,健康教育 心理支持提高治疗依从性 随访,综合评估遵循原则强度适度不断修订,运动疗法,认知行为治疗,17,共识内容解读临床处理,2.药物治疗有影响力的药物临床试验,SADHART ENRICHD CREATE,MIND-IT,NaSSA类,SSRIs类,18,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs类）药物干预SADHART研究：评价舍曲林治疗急性心肌梗死或不稳定心绞痛合并抑郁的效果和安全性，研究纳入369名符合纳入标准的重症抑郁患者，结果表明舍曲林治疗心肌梗死或不稳定心绞痛合并抑郁安全。ENRICHD研究：纳入2481名心肌梗死合并抑郁患者，干预措施包括使用舍曲林的常规治疗和认知行为治疗，6个月随访发现两种干预措施可以改善抑郁的症状，但是29个月之后的随访结果发现两组的无心血管危险事件生存率（event-free survival）没有统计学差异。ENRICHD的延伸研究发现，药物和认知治疗虽然不能降低患者远期的死亡率，但经干预后抑郁症状没有改善的患者预后差。,19,CREATE研究：是对284名CAD合并抑郁患者进行干预。干预措施为使用药物西酞普兰、人际心理治疗（IPT）、临床处理（CM），分成四组：IPT+CM+Citalopram; IPT+CM+placebo; CM+Citalopram;CM+placebo预后指标使用HAM-D和BDI量表检测抑郁的程度，随访12周的结果表明西酞普兰明显减轻抑郁程度，而IPT治疗效果不优于CM。,20,去甲肾上腺素能和5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA类）药物干预MIND-IT研究：是随机双盲安慰剂对照、前瞻性多中心的临床试验对2177名心肌梗死患者进行抑郁评估，有91名患者符合第四版本的抑郁诊断标准。使用17项的汉密尔顿抑郁量表（Ham-D）,BECK抑郁量表（BDI）、临床疗效总评价表（Clinical Global Impression,CGI）和症状自评量表（SCL-90）量表来评估抑郁症状。40名患者使用米氮平（mirtazapine）治疗，51名患者使用安慰剂。24周随访发现，米氮平治疗急性心肌梗死后抑郁效果优于安慰剂。但该类药物对于心血管疾病患者的远期预后仍需进一步研究。氟哌噻吨美利曲辛：用于心血管疾病的安全性和有效性目前缺乏国际多中心研究数据，国内有小规模单中心研究显示该药用于心血管患者安全有效。,21,共识内容解读临床处理,治疗目标要明切 全面考虑患者个体化特点 剂量递增，最低有效量，有效医患沟通 足量6-8周无效，应重新评估病情 治疗持续时间一般在3个月以上,2.药物治疗-注意事项,22,共识内容解读临床处理,2.药物治疗用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物,SSRIs类 BDZ类复合制剂-氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）,SARI(曲唑酮)NaSSA(米氮平)SNRIs(文拉法辛、度洛西汀)NDRI/NARI(丁螺环酮、坦度螺酮),有安全性证据， 推荐使用,无安全性证据， 应谨慎,有风险，不建议使用,三环类、四环类,23,1,3,舍曲林（左洛复）,SSRI代表药物-五朵金花,2,5,4,氟西汀（百忧解）,氟伏沙明,西酞普兰,帕罗西汀,SSRIs类五朵金花,24,适应症：抑郁症，包括伴随焦虑有或无躁狂史的抑郁症；强迫症 。明显改善卒中后抑郁症状，并对卒中后神经功能康复和生活质量提高有明显作用。对女性（孕妇除外）和老年抑郁症患者比较适宜。用法用量：50100mg，qd,早或晚服用均可。有DA释放作用，可引起激越。,SSRI代表药物,舍曲林,SSRIs类代表药,25,强效选择性5-HT摄取抑制剂，比抑制NE摄取作用强200倍。适应症：各种抑郁症，尤其是老年抑郁症；强迫症，恐惧症及抑郁症的焦虑症状的治疗；神经贪食症。不良反应：恶心，呕吐，静坐不能，头晕头昏，失眠乏力等，但程度均比较轻。食欲抑制。半衰期长，适合于维持治疗和预防复发，不会因为漏服12次导致病情波动。,SSRI代表药物,氟西汀,SSRIs类代表药,26,5-HT再摄取抑制作用最强，高剂量（3040mg）时具有5-HT和NE双重作用。无活性代谢产物。镇静作用最强。起效迅速，比氟西汀快。对焦虑效果较好，是唯一被FDA批准的可用于全部五种主要焦虑障碍的药物。作用谱最广泛，用于治疗其他SSRI无效的抑郁症患者。,SSRI代表药物,帕罗西汀,SSRIs类代表药,27,适应症：抑郁症，强迫症，惊恐发作，社交焦虑症用法用量：20mg,qd，晨起饭后服用。有M受体阻断的不良反应。特别提示不与TCA联用氟西汀或帕罗西汀因抑制CYP2D6，与TCA联用可使TCA水平升高100%-300%而出现TCA中毒,SSRI代表药物,帕罗西汀,SSRIs类代表药,28,适应症：各种类型抑郁症，包括伴随焦虑的抑郁症；广泛性焦虑症；社交恐怖症。 起效快（一般用药一周左右即显效），由于抑郁症患者随时都有自伤自杀的危险，因而起效时间越快越好。疗效好。不良反应少。用法用量：75mg，qd，每天相同的时间与食物同时服用。耐受性好，安全性高。,文拉法辛,SSRI代表药物,SSRIs类代表药,29,两种非常有效的化合物组成的合剂。疗效好，起效快，不耐药，不成瘾，不嗜睡 。黛力新同时提高突触间隙DA、NA及5-HT的含量。用法用量：通常每天2片：早晨及中午各一片；老年病人：早晨服1片即可。夜间服用黛力新可能影响睡眠，应于下午4点以前服用。,其他类,氟哌噻吨美利曲辛,其他类,30,特异性5-HT再摄取抑制剂，无M受体阻断作用，也不影响NE重摄取，对心血管系统无显著影响。较适用于老年或伴心血管疾病的患者。对伴或不伴焦虑的抑郁症均有效。具有镇静作用，适合于夜间给药。50100mg/日，分次服用，饭后。,其他类,曲唑酮,其他类,31,本药与多种受体有亲和力，显示有抗抑郁作用，尤其是和抗抑郁药联用，科治疗双相情感障碍重症抑郁发作，且对双相抑郁不增加转躁狂相的风险。10mg/日，食物不影响本药吸收，进食前、后服药均可。不良反应有嗜睡、体重增加、口干、便秘。禁用于窄角型青光眼，慎用于有低血压倾向的心血管和脑血管病人，肝功能损害、前列腺肥大、麻痹性肠梗阻和癫痫病人亦应慎用。,其他类-新型非典型抗精神病药,奥氮平,其他类,32,共识内容解读临床处理,放松训练可以减少心血管事件及再发，促恢复放松训练可减少术后赡妄、并发症、缩短住院时间生物反馈适用于喜爱器械及怀疑“谈话治疗”患者,3.放松训练与生物反馈,33,共识内容解读临床处理,赡妄分型处理、适当用药、固定陪护、注意预防惊恐发作尽早识别、诊治同步、对症用药起效迅速、健康用药,4.特殊疾病的处理,34,共识内容解读临床处理,5.分工、转诊及精神科合作,心脏科医生有能力识别、处理心理问题、对心内科患者急性焦虑发作的诊断与处理有优势精神科医生熟悉并精于处理各种精神症状，辨析症状背后的精神病理意义，组织采取相应措施,难治病例依从性不好的病例重症病例危险病例投诉病例,会诊、转诊,35,共识内容解读注意问题及流程,1.需注意的问题,患者以心脏主诉为主，情绪问题隐藏在各种躯体症状之下确有精神障碍而不认可的患者，不可强求，迂回战术，重在保证临床处理顺利进行,36,共识内容解读注意问题及流程,2.建议流程,详询病史做必要的心血管检查，诊断有理有据若“3问法”有2个以上肯定答案或其他心理问题线索，进行量表评估若精神障碍存在1个月以上，及时给予抗焦虑抑郁药物治疗治疗过程中以量表评分，根据评分变化判断是否有效，是否加药/换药,37,共识问题解读双心培训模式,知识模块讲座、高阶培训、双心联合会诊临床操作演示与实习案例试教、角色扮演、跨学科查房讨论培训效果评估,“三阶”培训模式,38,案例一,患者，男性，57岁。3年前因急性心梗做PCI术，2年前因胸痛伴晕厥再次行PCI术，术后典型胸痛和晕厥症状消失。1年前因阵发性房颤行射频消融术，术后房颤不再发作。近半年来患者仍有反复不典型胸痛、胸闷和心悸，冠心病用药效果不理想，生活质量明显下降。再次住院检查CAG和EP，没有发现有意义的冠脉病变和心律失常。患者三年内住了6次院，做了7次介入治疗和检查。,案例一,冠脉造影显示原支架通畅,问题：困扰患者的胸痛、胸闷和心悸症状究竟是怎么回事？有没有病？有病是什么病？如何识别和诊断？,案例一,用抗抑郁焦虑药物治疗10天后，患者不适症状减少，量表显示从治疗前的51分下降为48分,案例一,用抗抑郁焦虑药物治疗半个月后，患者各种不适症状进一步减少，尤其是长期困扰患者的胸闷、胸痛和心悸几乎消失，量表显示从治疗前的51分下降为38分，患者生活质量明显提高!,双心案例二,患者，女，42岁，严重头晕，胸闷乏力就诊心电图、化验