第十一章颈部疾病病人的护理

第十五章 颈部疾病病人的护理,1,学习重点和难点,学习重点：甲状腺功能亢进病人外科治疗的护理评估和护理措施 。学习难点：甲状腺功能亢进病人外科治疗的术前药物准备及术后并发症的观察和护理。,2,甲状腺的解剖生理,3,甲状腺的毗邻结构,正常情况血供神经功能,4,生理,合成、贮存、分泌甲状腺素甲状腺素的主要作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化,5,甲状腺功能的调节下丘脑垂体甲状腺轴控制系统 下丘脑腺垂体对甲状腺的调节 甲状腺激素的反馈调节甲状腺的自身调节,生理,6,饮食,碘,缺乏,孕妇（胎儿）婴幼儿儿童、青年人成人,合成,T3，T4,贮存,结合甲状腺球蛋白,甲状腺滤泡,分泌,甲状腺激素（血液中）,垂体TSH,下丘脑TRH,维持人体的新陈代谢促进人的生长发育,甲状腺功能,7,甲状腺功能亢进症（简称甲亢），甲亢系指由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺激素异常增多，出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。是一种常见病，多发病。,第一节 甲状腺功能亢进外科治疗病人的护理,8, 甲亢分类 原发性 继发性 高功能腺瘤, 病因病理 1. 原发性自身免疫性疾病 2. 继发性、高功能腺瘤 结节本身自主分泌紊乱,9, 护理评估 (一) 健康史 1家族发病史、有无其他自身免疫性疾病史。 2发病前有无强烈应激等情况发生。 3了解有无结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤等病史 。,10,(二) 身体状况,一.全身表现1基础代谢方面 ：易饥消瘦，怕热多汗。2神经精神方面 ：性情急躁、神经过敏、容易激动、双手颤动等。 3循环系统方面 ：心率90次/分以上（静息或睡眠时心率仍增快），脉压增大（常大于40mmHg）。 4.消化系统：多食消瘦,11,二局部表现 甲状腺方面 ：肿大和压迫症状。,视:原发性：对称，弥漫性 继发性：大而显著，不 对称，结节性 高功能腺瘤：局部肿大 随吞咽上下活动触:严重者可有震颤听：严重者可有血管杂音,12,Graves眼病：眼球突出、眼裂增宽。,非浸润性突眼,浸润性突眼,13,（三）心理-社会状况“精神过敏” ，急躁易怒 ；人际关系紧张 ；社交心理障碍 。,14,1）基础代谢率测定 基础代谢率：指病人在清晨、清醒、空腹、 静卧、情绪无紧张状态下的能量代谢。 计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111 正常值 10%； 轻度为+2030% ； 中度为+3060% ； 重度为+60%以上。2）甲状腺摄131I率测定3）血清中T3、T4含量测定,辅助检查,15,多食善饥身体瘦 ，怕热多汗手颤抖，性情急噪脾气坏，心慌气急脉细速，甲状腺大眼球突， 脉压差大见血流，T3、T4若增高，诊断甲亢错不了。,16,（五）治疗要点及反应治疗方法： 抗甲状腺药物治疗 内科治疗 放射性131I治疗 外科治疗甲状腺大部切除术,17,手术适应症：1、继发性甲亢或高功能腺瘤2、中等以上的原发性甲亢3、腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢4、药物治疗复发者手术禁忌证： 青少年、症状较轻者、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。,处理原则,18,甲状腺大部切除术后常见并发症 ： 呼吸困难和窒息（最危急 ） 甲状腺危象 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐,19, 护理诊断 / 问题 1焦虑 2营养失调 3体象紊乱4潜在术后并发症 呼吸困难、窒息，喉返神经、喉上神经损伤，手足抽搐，甲状腺危象。,20, 护理措施 术前护理 1 完善术前检查： X 线（食管吞钡 气管） 心电图（心脏） 喉 镜（声带） Ca 、P （甲状旁腺功能） BMR 、T3 、 T4（选择手术时机）,21,术前护理,2、药物准备 药物准备有两种方法： （1）开始即服碘剂，23周后甲亢症状控制后即可手术（2） 先服硫氧嘧啶类药物、待甲亢症状基本控制后，改服12周碘剂，再行手术。 （3）少数服碘剂12周后甲亢症状未改善，可加服硫氧嘧啶类药物、待甲亢症状基本控制后，改服12周碘剂，再行手术。,22,术前护理,服碘的方法：从3滴开始每日3次逐日每次增加1滴至16滴止。服碘的作用：碘剂可以抑制甲状腺素的释放同时能减少甲状腺的血流量，使腺体变小变硬。,23,术前护理,甲亢症状控制标准睡眠好转病人情绪稳定体重增加脉搏在每分钟90次以下，脉压恢复正常基础代谢率+20%以下,24,术前护理,3、心理护理4、饮食：高热量、高蛋白、高维生素饮食忌对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡、烟酒5、突眼的护理6、体位训练 7、术日晨准备：床边备气管切开包，术前针忌用阿托品,25,2.术后护理（1）一般护理 床边常规放置气管切开包、吸痰设备、 氧气、急救物品（手套、消毒用品）* 平卧位半卧位（保持头颈舒适位置）* 引流 2448 小时* 测生命体征，每30分钟一次至平稳* 伤口情况,26,* 减轻疼痛（止痛药） 保持呼吸道通畅 （深呼吸、咳嗽排痰，雾化吸入）* 饮食与营养* 继续服用碘剂 / 普萘洛尔,27,（2）观察并发症及处理 呼吸困难、窒息（48h内） （注意生命体征、伤口情况） 原 因 处 理 血肿压迫 清除积血，止血 喉头水肿 吸氧、喷喉、 激素 气管塌陷 气管切开 粘痰堵塞 吸痰 双侧喉返N损伤 气管切开,28, 喉返N损伤: 单侧 声音嘶哑；双侧 失音 、 呼吸困难 喉上N损伤: 外支 声音低 内支 呛咳、 误吞手足抽搐（12天） 限制磷摄入 补充钙剂 促进钙吸收 （早期缺钙症状、防舌咬伤）,29,甲状腺危象（1236 h ） 准备不足、甲亢未控制 症状：高热（39） 脉快（120次 / 分） 神经症状 呕吐 、水泻 处理：碘剂、氢化可的松、肾上腺素能阻滞剂、 镇静、降温、输糖、吸氧、强心,30,（6）颈过伸锻炼（头低肩高） 深呼吸、咳嗽训练（用手固定颈部）,31,一、甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）多发生于女性（2040岁）病理：滤泡状 乳头状囊性腺瘤 临床表现 颈前单发性肿物(良性特点) 20并发甲亢、 10癌变,第二节 甲状腺肿瘤病人的护理,32,同位素131I：温结节，囊性变冷结节 B超：囊性 / 实质性 处理原则 患侧甲状腺次全切除术，标本病理检查,与单纯性甲状腺肿鉴别： 1多见于流行区 2多演变为多个结节,33,乳头状腺癌 60 青 慢 低 淋巴结(颈)滤泡状腺癌 20 中 快 中 血(肺.骨）未分化癌 15 老 快 高 淋巴结.血 髓 样 癌 5% 中 快 中 淋巴结.血,二、甲状腺癌（thyroid carcinoma）,多较年轻，常为女性, 病理 ,分 类 比例 年龄 生长速度 恶性程度 转移途径,34,临床表现,颈部发现单个质硬、固定、质硬表面高低不平，随吞咽上下移动的肿块。随着肿块逐渐增大，随吞咽上下移动度降低。晚期出现压迫症状。,35,辅助检查,1、实验室检查 甲状腺功能和血清降钙素测定2、影像学检查B超检查X线检查3、细针穿刺细胞学检查4、放射性核素扫描 甲状腺癌放射性131I或99mTc扫描,36,处理原则,1、手术治疗 是基本治疗2、内分泌治疗 甲状腺素片3、放射性核素治疗4、放射外照射治疗,37,护理评估,（一）术前评估 1、健康史： 2、身体情况： A、局部 B、全身 C、辅助检查 3、心理社会状况 A、心理状态 B、认知程度,38,（二）术后评估1、一般资料：采用的麻醉手术方式，术中情况、术后生命体征、切口及引流等情况。2、呼吸和发音3、并发症 呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐。,39,1、焦虑 与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。2、潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐。3、清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。,护理问题,40,护理目标,1、病人情绪稳定，焦虑程度减轻。2、病人生命体征平稳，未发生并发症；或已发生的并发症得到及时诊治。3、病人有效清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,41,护理措施,一、术前护理1、完善各项检查： 颈部拍片、喉镜检查、电解质测定 2、心理护理：消除焦虑、恐惧3、体位训练：保持舒适4、指导有效咳嗽：保持呼吸道通畅5、术日晨准备：床边备气管切开包、吸痰器,42,护理措施,二、术后护理一般护理1、体位与引流2、病情观察3、保持呼吸道通畅4、切口的观察与护理5、饮食与营养6、康复锻炼,43,术后并发症的防治与处理 1、呼吸困难和窒息（Dyspnea and asphyxia） 2、喉返神经损伤（The recurrent laryngeal nerve injury） 3、喉上神经损伤（Jets nerve injury） 4、手足抽搐（Hand-foot-twitch）,护理措施,44,1、呼吸困难和窒息,是最危急的并发症多发生在术后48h内。临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。可有颈部肿胀，切口渗血等。原因： a、血肿压迫 b、喉头水肿 c、气管塌陷 d、双侧喉返神经损伤 e、痰液堵塞 处理：如因血肿引起可拆除缝线清除血肿， 喉头水肿者应用大剂量激素， 痰多者作雾化吸入帮助咳痰或吸痰 如呼吸仍无改善应果断行气管切开,45,2、喉返神经损伤,原因： 主要为手术损伤引起，如：切断、缝扎、钳夹或牵拉过度；少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生。表现：单侧损伤 引起声音嘶哑；双侧损伤可因声带麻痹致失声、严重者发生呼吸困难，甚至窒息。病人清醒后诱导讲话观察有无声嘶。处理：暂时性的损伤鼓励病人大声讲话，经理疗后36个月可恢复,46,47,原因：主要为手术损伤引起表现：喉上神经外支损伤使环甲肌瘫痪，引起声带松弛和声调降低；内支损伤使喉黏膜感觉丧失，发生饮水呛咳、误咽。 处理：如引水呛咳、误咽要协助坐起进食或进半流质饮食。一般经理疗后可自行恢复。,3、喉上神经损伤,48,49,原因：术时甲状旁腺误切除、挫伤或其血液供应受累，引起甲状旁腺功能低下致血钙浓度下降，神经肌肉的应激性增高。表现：术后12天出现面部、唇或手足的针刺、麻木或强直感。处理：1）观察 加强血钙浓度动态变化的监测 2）饮食 适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高，影响钙的