药物滥用与药物依赖性

第十四章 药物滥用与药物依赖性Drug Abuse & Drug Dependence,概述致依赖性药物的分类和特征药物滥用的危害药物滥用的管制和防治,1,精神活性物质(psychoactive substances)，又称精神活性药物，指可显著影响人们精神活动的物质，包括麻醉药品、精神药品和烟草、酒精及挥发性溶剂等不同类型的物质共同药理特点驱使用药者连续或定期用药的潜能，即强化作用(reinforcement)连续反复地应用，机体对其反应减弱，呈现耐受性(tolerance)或对其反应增强，呈现药物敏化(drug sensitization)现象连续反复地应用，导致机体对其产生适应状态，呈现生理依赖性(physiological dependence)、精神依赖性(psychic dependence)、药物渴求(drug craving)现象,第1节 概述,2,精神活性物质滥用涉及医学及社会学诸多方面，成为全球性公害社会学上称其为“毒品”，对社会危害的极端严重性我国刑法第357条称毒品，指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。从法学上对毒品的管制作了明晰规定,3,一、药物滥用,药物滥用(drug abuse) 是国际上通用的术语，我国习惯称“吸毒”，指非医疗(医疗、预防和保健)目的地、间断或不间断地自行过度使用具有依赖性特性和致依赖性潜能的精神活性物质的行为。目的为体验使用该类物质产生的特殊精神效应，具有无节制反复过量使用的特征药物依赖性，异常觅药与用药行为(毒品滥用行为)，导致对用药个人精神和身体的损害，进而严重危害社会临床治疗过程中，用药适应证选择不当或无正确适应证、剂量过大或疗程过长、或配伍不合理等药物误用行为(drug misuse)，不仅未获预期效果，反而出现药物有害反应，亦称药物滥用。这种不合理用药在用药目的、种类及其后果均与本章药物滥用不同,4,二、药物依赖性,药物依赖性(drug dependence) 是精神活性药物的一种特殊毒性，指在这类药物滥用的条件下，药物与机体相互作用所形成的一种特殊精神状态和身体状态。药物依赖主要表现为欲求定期或持续地强迫性用药，以期体验用药后的精神效应，或避免停用药物所引起的严重身体不适和痛苦。这种状态有时伴有对该种滥用药物的耐受性,5,药物成瘾(drug addiction)或瘾癖与上述依赖性的概念相同,WHO建议以“药物依赖性”代之，使其内涵更确切，但成瘾性或瘾癖作为通俗用语，被熟知和使用成瘾的特征：对所滥用药物的心理渴求及周期性强迫定时用药行为；一旦染上毒瘾即很难摆脱成瘾药物，以至于多次戒毒，多次再染毒品，这种现象称复吸；后果严重药物依赖性的临床表现十分复杂，可依其呈现的特殊精神状态或身体状态，分为精神依赖性和生理依赖性两类,6,精神依赖性(psychic dependence) 又称心理依赖性(psychological dependence)，是由于滥用致依赖性药物对脑内“奖赏系统”产生反复的非生理性刺激所致的一种特殊精神状态中脑-边缘多巴胺通路是产生药物奖赏效应的主要调控部位，称为“奖赏系统”(reward system),(一) 精神依赖性,7,精神依赖性是一种以反复发作为特征的慢性脑病滥用药物使滥用者产生特殊精神感受如愉悦、幻觉和满足感。为体验或追求这种虚幻的欣快情绪和精神感受，避免停用药物所致的严重精神不适，表现出强烈的心理渴求和周期性、强迫性觅药和用药行为精神依赖性一旦产生即很难去除，此与生理依赖性不同,8,生理依赖性(physiological dependence) 又称身体依赖性(physical dependence)，指药物滥用造成的机体对所滥用药物的适应状态。在这种特殊身体状态下，一旦突然中断用药或减少用药剂量，导致机体己形成的适应状态发生改变，用药者会相继出现一系列以CNS反应为主的严重症状和体征，呈现极为痛苦的感受和明显的生理功能紊乱，甚至可能危及生命，此即药物戒断综合征(abstinence syndrome)临床表现随滥用药品的类别不同而有差异，但同时都伴有渴求再次用药的心理体验和觅药行为,(二) 生理依赖性,9,生理依赖性是一种药理学反应，引起的药物有阿片类、镇静催眠药和酒精等；任何情况下反复使用这些药物皆会产生生理依赖性；采用药物替代治疗，可基本消除各种生理依赖性症状有些药物的滥用仅引起精神依赖性，停药后并不出现药物戒断症状；有些药物滥用既可产生精神依赖性，又可引发生理依赖性,一般精神依赖性先于生理依赖性发生 ，后者可进一步加重前者药物所致精神依赖性和生理依赖性是导致药物滥用的生物学基础，药物依赖性的发生，导致药物依赖性患者的意志衰退和人格缺陷；被视为精神活性物质/药物所具有的特殊精神神经毒性,10,人体对一种药物产生生理依赖性时，停用该药所引发的戒断综合征可能为另一性质相似的药物所抑制，并维持原已形成的依赖性状态，这种状态称作上述两药间的交叉依赖性(cross-dependence)药物的交叉依赖性，可能表现为两药间所有药理作用均可相互替代，亦可能仅表现于两药的部分药理作用间的交叉依赖,(三) 交叉依赖性,11,三、药物耐受性,药物耐受性(drug tolerance) 指人体在重复用药条件下形成的一种对药物的反应性逐渐减弱的状态。在此状态下，该药原用剂量的效应明显减弱，必须增加剂量方可获得原用剂量的相同效应。药物滥用形成的药物依赖性常同时伴有对该药物的耐受性人体产生药物耐受性，对药物不同作用的耐受程度并非完全相同。对致依赖性药物的某些作用可能迅速产生耐受性，而对另外一些作用的耐受性产生迟缓。人对吗啡的镇静、欣快、镇痛、呼吸抑制和催吐作用可能迅速产生耐受性，而对其缩瞳和致便秘作用则无明显耐受性,12,人体的药物耐受性具有可逆性，即在停止使用该药后，人体对该药的耐受性可逐渐消失，对药物的反应性可恢复到用药初期的程度。药物滥用者经相对长时间停用药物后，若再度滥用，并施用停药前相同大剂量，由此产生滥用药物的急性中毒人体的药物耐受性亦可呈现交叉耐受性(cross-tolerance)特征，即人体对某药产生耐受性后，亦可能对其他化学结构类似或作用机制类似的同类药物敏感性降低,13,第2节 致依赖性药物的分类和特征一、致依赖性药物的分类,具有依赖性作用的药物：原属于医用药物、社会消遣物质、实验室合成的活性化合物联合国制定并通过1961年麻醉品单一公约，规定致依赖性作用很强的阿片类、可卡因类和大麻类药品按麻醉品公约管制。所指麻醉药品特指上述在人群中易造成滥用的药品即毒品联合国制定并颁布1971年精神药品公约，规定苯丙胺类中枢兴奋药、镇静催眠药及致幻药纳入精神药品管制范畴WHO将尚未列入国际管制的精神活性物质如酒精、烟草及挥发性溶剂纳入依赖性药物范,14,(一) 麻醉药品(narcotic drugs)指连续使用后易产生生理依赖性，能成瘾癖的药品，分三类1. 阿片类 包括阿片粗制品及其主要生物碱吗啡(morphine)、可待因(codeine)、二乙酰吗啡即海洛因(heroin)及人工合成麻醉性镇痛药哌替啶(pethidine)、美沙酮(methadone)、芬太尼(fentanyl)和二氢埃托菲(dihydroetorphine)等2. 可卡因类 包括古柯(coca)树叶中的生物碱可卡因(cocaine)及其粗制品古柯叶和古柯3. 大麻 包括印度大麻、其粗制品大麻浸膏和主要成分四氢大麻酚,15,(二) 精神药品(psychotropic substances)指作用于中枢神经系统，能使之兴奋或抑制，反复使用能产生精神依赖性的药品1. 镇静催眠药和抗焦虑药 巴比妥类和苯二氮草类2. 中枢兴奋药 如苯丙胺(amphetamine)、右苯丙胺(dextroamphetamine)、甲基苯丙胺(methamphetamine)即冰毒和亚甲二氧基甲基苯丙胺(methylendioxymethamphetamine)，俗称摇头丸或迷魂药(ecstasy)3. 致幻药 麦角二乙胺(1ysergic acid diethylamide，LSD)、苯环利定(phencyclidine，PCP)和氯胺酮(ketamine，“K”粉)(三) 其他:包括酒精、烟草及挥发性有机溶剂等精神活性物质,16,二、致依赖性药物的依赖性特征,(一) 阿片类(opioids)镇痛作用及致欣快作用，对消除患者的剧烈疼痛作用显著初次应用阿片类药物，可出现轻度恶心、呕吐等不适感，但重复应用时，其欣快作用使人情绪松弛、忘乎所以，渴求再次用药，遂至滥用，产生药物依赖性如海洛因有高度致依赖性特征，鼻吸或注射，见呼吸抑制、精神障碍、恶心呕吐、自发流产，过量致肌肉痉挛、针尖样瞳孔、发绀、舌褪色，注射者传播乙肝、艾滋病,17,阿片类药物依赖性者一旦停药，即产生明显戒断综合征。一般在停药816h后即出现不安、哈欠、流涕、流泪、出汗、恶心、食欲不振、难以入眠，呈现自主神经系统功能亢奋等症状。停药后24h左右症状加重、瞳孔散大、自感发冷发热，并呕吐腹泻，四肢、躯体与腹部疼痛，肌肉抽搐、蜷缩成团，呈极度痛苦状态。停药后36h左右症状达高峰，此后经1w以上时间症状才可能逐渐缓解。继而呈现血压体温略降、心率减慢、瞳孔略大、失眠、焦虑、关节肌肉疼痛等稽延性戒断症状。症状可持续至停药后半年以上，常是导致戒毒后复吸毒品的重要原因,18,(二) 中枢神经抑制药类中枢神经抑制药：巴比妥类、苯二氮卓类及水合氯醛滥用多从医疗用药开始，在对其潜在依赖性失去警惕的情况下，长期应用并逐步增量和增加用药次数，即可进入依赖状态苯二氮卓类经连续应用4个月以上，即可呈现显著的药物依赖性；苯二氮卓类药物依赖性表现为滥用者用药后感受欣快并有对用药的渴求；停药后36h左右出现戒断综合征，见焦虑、烦躁、头痛、心悸、失眠或噩梦、低血压、肌肉震颤，惊厥，死亡。巴比妥类的戒断综合征与此类似，停药后1224h出现，症状更为严重,19,对本类药物的耐受性高，且同类药间交叉耐药性显著。其严重依赖性者，已呈药物慢性中毒性状态，患者思维和记忆力衰退、情绪不稳、语言含糊，躯体活动出现共济失调(三) 大麻类(marijuana)印度大麻(cannabis sativa)，其粗制品为大麻浸膏；印度大麻的活性成分为大麻酚(cannabinoids)，其主要成分是四氢大麻酚(tetrahydrocannabinol，THC)；印度大麻叶、花瓣或将其加入烟叶制成的烟卷也是在人群中造成滥用的重要毒品主要以吸入烟雾方式吸食,20,一般剂量(相当四氢大麻酚20mg)即可显著影响人的精神活动，产生欣快感，短程记忆受损，视、听、触或味觉增敏，自感时间流逝迟缓的异常时间感，且无端发笑，情绪反常；加大剂量可引发幻觉与妄想，思维紊乱，焦虑不安。滥用者长期大量应用，表现情绪淡漠、表情呆滞，记忆障碍，精神不能集中，思维联想障碍，形成偏执意念，伴心率加快、血压增高等心血管功能的改变大麻滥用者对大麻制剂产生耐受性；但戒断症状较轻，停药后l0h出现，可表现为情绪烦躁，食欲不振，失眠多梦，甚至畏寒震颤，经45日可逐渐消除,21,(四) 苯丙胺类兴奋药(amphetamine-type stimulant)消除疲劳,作食欲抑制药用于治疗肥胖症人吸食苯丙胺类药物后情绪高昂、精力充沛、食欲减退，并有明显欣快感苯丙胺类药物的滥用可引起中毒性精神病，表现幻觉、妄想、焦虑、行为呆板等症状，类似精神分裂症。滥用者精神依赖性严重，且有一定生理依赖性，停药后可表现全身乏力、精神萎靡、忧郁、过量饮食、持久性睡眠等甲基苯丙胺盐酸盐，俗称冰毒，滥用毒品之一；亚甲二氧基甲基丙胺，欣快效应甚强，常在青少年涉足的娱乐场所滥用,22,(五) 可卡因古柯碱树叶中的活性成分(曾为局麻药)；对CNS有明显兴奋作用吸食可卡因后，产生欣快感，觉体力超人，出现幻觉、妄想等精神障碍，甚至失去自我控制能力精神依赖性潜力强，滥用者渴求用药；长期大量滥用者有生理依赖性，停药后出现轻度戒断综合征，如疲乏思睡、精神抑郁、心动过缓及过度摄食等经鼻吸入可卡因粉末，经静脉注射法用药可获更大效应频繁经鼻吸入，易致鼻腔粘膜炎症，鼻中隔坏死,23,(六) 致幻剂(hallucinogens)是使人对现实真实性产生各种奇异虚幻感知的精神活性物质氯胺酮(ketamine)为N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂，有分离麻醉作用；鼻吸、抽食、溶于饮料、im、iv；幻觉、梦境、眩晕、运动功能障碍、恶心呕吐、与环境分离感、濒死感，精神依赖性潜力麦角二乙胺(1ysergic acid diethylamide，LSD)，有特殊的心理效应，幻觉(异常视觉)、焦虑、偏执、抑郁,24,第3节 药物滥用的危害,一、对个人的危害(一) 药物滥用者身心健康遭受摧残(二) 滥用药物过量，常致中毒死亡(三) 降低身体免疫力，引发各种感染二、对社会的危害(一) 药物滥用破坏家庭正常生活(二) 药物滥用促发犯罪行为(三) 药物滥用耗竭社会经济、阻碍社会发展,25,第4节 药物滥用的管制与防治,麻醉药品和精神药品的滥用已成为危及人类社会的一大公害，与药物滥用作斗争，已成为一项关系人民健康、社会稳定和人类进步的大事我国政府十分重视对麻醉药品和精神药品的管制和对药物滥用的防治工作，并积极参加国际药物滥用管制的协调行动，为遏制全球药物滥用的蔓延作出重要贡献滥用药物品种日趋增多，多药滥用现象严重,26,一、国际药物滥用管制战略,1961年麻醉品单一公约1971年精神药物公约1972年签署的经“修正1961年麻醉品单一公约议定书”修正的1961年麻醉品单一公约联合国1981年通过关于“国际药物滥用管制战略”决议：改进药品管制系统；在合理用药目标下，使麻醉药品与精神药品的供需达到平衡；断绝非法来源的药物供应；减少药物的非法贩运；减少对非法药品的需求，防止不恰当地或非法应用合法药品；使药物滥用者得到治疗和康复，并重返社会。决议鼓励各国政府制定相应战略，贯彻国际战略措施，以期有效控制药物滥用，达到维护民众健康、提高民众生活质量的目的,27,二、我国药物滥用管制办法,20世纪80年代麻醉药品管理办法和精神药品管理办法，管理和药物滥用的管制，走向法制化20世纪90年代初，成立国家禁毒委员会，统一负责禁毒事务，加强对贩毒、吸毒的控制，遏制吸毒蔓延我国政府十分重视有关防止药物滥用的群众性宣传教育，群众充分认识药物滥用的危害，自觉抵制毒品，是制止药物滥用取得成功的基础我国有计划地在药物滥用现象严重的地区设置戒毒医疗机构，对吸毒者进行戒毒治疗帮助吸毒者摆脱毒品困扰、逐步康复,28,三、药物依赖性的治疗,应首先根据患者滥用药物的种类及所呈现的特殊临床问题，实施个体化治疗方案，使患者从精神活性物质的毒性作用中逐步解脱，并尽量减少戒断症状，此过程称为脱毒(detoxification)应让患者完全脱离原来的生活环境，完全停用毒品采用作用时间较长、依赖性较低的同类型药物进行替代递减治疗；逐步消除患者的药物戒断症状海洛因依赖性者使用美沙酮进行替代巴比妥类依赖性者使用苯巴比妥进行替代进行有效康复治疗，培养其适应社会生活的能力阿片类药物依赖性是当前药物滥用中最突出的问题,29,(一)美沙酮替代治疗,美沙酮(methadone)系合成麻醉性镇痛药，具吗啡样药理作用，但口服吸收好，作用时间较长，依赖性较低且出现较晚，成瘾性轻，为阿片类药物如海洛因依赖性患者替代递减治疗的主要药物首次应用美沙酮测试剂量为20mg，以确定戒断症状可被有效控制的程度；若所用测试剂量并无明显作用，可适当增加剂量重度海洛因依赖者的美沙酮替代量为每日3040mg，轻中度依赖性者每日1020mg,30,(一)美沙酮替代治疗,此后按递减方案递减美沙酮剂量，以不出现明显戒断症状为宜，一般应先快后慢，在3周至1月内减完替代药品，继而实施康复治疗美沙酮维持治疗中，维持剂量和维持时间应做到给药个体