精神障碍的症状学

华中科技大学附属同济医院神经科徐金枝,精神障碍的症状学,1,精 神 障 碍 的 症 状 学,精神障碍是人类脑部受到各种不良因素影响,发生病理生理变化和功能损害，出现认知、情 感、意志和行为等精神活动异常。精神活动的异常通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，称之为精神症状。,2,常见的精神症状,一、感知觉障碍 感觉(sensation)是客观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反映。知觉(perception)是一事物各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成的整体印象。Disorders of sensation(感觉障碍)：多见于神经系统器质性病变和癔症。 （1）Hyperesthesia（感觉过敏）：感受性增高，感 觉阈值降低， 多见于神经症，更年期综合征。（2）Hypoesthesia(感觉减退)：感觉性降低，阈值增高，重时感觉缺失（anesthesia），见于抑郁，木僵等。（3）Senestopathia(内感性不适、体感异常)：体内产生的各种不适的异样感（牵挂、挤压，虫爬等）。,3,2. Disturbance of perception(知觉障碍)（1）Illusion(错觉)：对客观事物歪曲的知觉。（2）Hallucination(幻觉)：是一种虚幻的知觉体验，常与妄想并存。 Auditory hallucination(幻听)：最常见的是言语性幻听，常具有诊断意义。其中与情感不协调的有评论性幻听，议论性幻听和命令性幻听。Visual hallucination(幻视)、Olfactory hallucination(幻嗅)、Gustatory hallucination(幻味)、Tactile hallucination(幻触)、Visceral hallucination(内脏幻觉)、Genuine hallucination(真性幻觉)、Pseudo hallucination(假性幻觉)为诊断精神分裂症的重要症状学标准。,4,3Psychosensory disturbance(感知综合障碍)：对客观事物，个别属性如大小、形状，颜色、距离、空间位置等产生错误的感知。（1）Metamorphopsia(视物变形症)：看到物体的形象比实际增大称作视物显大症（macropsia）,视物比实际小称为视物显小症（micropsia）.（2）空间知觉障碍：距离发生改变。（3）时间感知综合障碍：时间的快慢不正确。（4）Derealization(非常实感)：周围事物和环境感到发生了变化，变得不真实，见于抑郁症、神经症和精神分裂症。,5,二、思维障碍：1. 思维形式障碍：包括联想和逻辑障碍。 Thinking(思维)是人类认识活动的最高形式，是人脑对客观事物的间接概括的反映。通过言语和文字表达。（1） Flight of thought(思维奔逸)（2） Inhibition of thought(思维迟缓)（3）Poverty of thought(思维贫乏)（4）Loosening of association(思维散漫)（5）Splitting of thought(思维破裂)（6）Circumstantiality(病理性赘述)（7）Thought block(思维中断)（8）Thought insertion(思维插入)、Forced thinking(强制性思维)（9）Thought hearing (思维化声),6,（10）Diffusion of thought(思维扩散)（11）Symbolic thought(病理性象征性思维)（12）Neologism(语词新作)（13）Paralogism thinking(逻辑倒错性思维)（14）Obsessive idea(强迫观念),7,2.思维内容障碍：包括妄想、超价观念和强迫观念。,（1）Delusion(妄想)：病理性的歪曲信念，是病态的推理和判断。特点如下：信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；妄想具有个人独特性；妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。原发性妄想（primary delusion）特点为突然发生，内容不可理解，与既往经历、当前处境无关。原发性妄想对精神分裂症的论断具有重要意义。继发性妄想（secondary delusion）是发生在其他病理心理基础上的妄想。,8,1)Delusion of persecution(被害妄想)2)Delusion of reference(关系妄想)3)Delusion of physical influence(物理影响妄 想)4)Grandiose delusion(夸大妄想)5)Delusion of guilt(罪恶妄想)6)Hypochondriacal delusion(疑病妄想)7)Delusion of love(钟情妄想)8)Delusion of jealousy(嫉妒妄想)9)Experience of being revealed(被洞悉感),9,（三）、超价观念 Overvalued idea(超价观念)是在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事实根据。如狂热的迷信观念，坚信已故子女并未死去的观念等。与妄想的区别在于，其形成有一定的性格基础与现实基础，内容比较符合客观实际或有强烈的情感需要。多见于人格障碍和心因性障碍。,10,注意（attention）是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。注意有被动注意和主动注意。,1.Hyperprosexia(注意增强)2.Aprosexia(注意焕散)3.Hypoprosexia(注意减退)4.Transference of attention(注意转移)5.Narrowing of attention(注意狭窄),三、注意障碍,11,四、记忆障碍 记忆（memory）为既往事物经验的重视。包括识 记、保持、再认或回忆三个基本过程。1. Hypermnesia(记忆增强)2. Hypomnesia(记忆减退)3. Amnesia(遗忘症) ：包括Anterograde amnesia（顺行性 遗忘）、Retrograde amnesia(逆行性遗忘) 、 circumscribed amnesia(界限性遗忘)。4. Paramnesia(错构)5. Confabulation(虚构),12,五、智能障碍智能（intelligence）是一个复杂的综合的精神活动功能。包括观察力、记忆力、注意力、思维能力、想象能力等。智能障碍可分为精神发育迟滞及痴呆两大类型。1. Mental retardation(精神发育迟滞):先天或围生期或在生长发育成熟以前（18岁以前），大脑的发育由于各种致病因素，如遗传、感染、中毒、头外伤、缺氧等。使大脑发育不良或受阻碍，智能发育停留在一定的阶段。随着年龄增长其智能明显低于正常的同龄儿童。,13,2. Dementia(痴呆):涉及各种高级皮质功能损害，后天获得 的记忆、智能和人格的全面受损。具有器质性脑病变基础，病人意识清楚。表现为创造性思维受损，理解、判断推理能力下降，记忆力、计算力下降，后天获得的知识丧失，工作和学习能力下降或丧失，生活不能自理，伴有行为、精神症状，可分为全面性痴呆及部分性痴呆。即真性痴呆，多见于脑器质性精神障碍。强烈的精神创伤后可产生一种类似痴呆的表现，而大脑组织结构无任何大器质性损害，预后较好。在强烈的精神创伤后可产生一种类似痴呆的表现，而大脑组织结构无任何器质性损害，预后较好。可见于癔症及反应性精神障碍。,14,（1）Ganser syndrome(刚塞综合症)：又称心因性假性痴呆，对简单问题近似而错误的回答，给人以故意做作或开玩笑的感觉。 （2） Puerilism(童样痴呆)：行为幼稚、模拟幼儿的言行。（3）Depressive pseudodementia(抑郁性假性痴呆)：抑郁缓解后智能完全恢复。,15,六、定向力 Orientation(定向力)指一个人对时间、地点及人物，以及对自己本身状态的认识能力。有周围环境定向力，自我定向力。对环境或自身状况的认识能力丧失或认识错误即称为定向障碍（disorientation），多见于症状性精神病及脑器质性精神病有意识障碍或严重痴呆时。定向障碍是意识障碍的一个重要标志。,16,七、情感障碍 Affect 和 Emotion（情感和情绪）都是指个体对客观事物的态度和相应的内心体验。 （一）情感性质的改变有： 1.Elation(情感高涨)、Euphoria（欣快症） 2. Depression(情绪低落) 3.Anxiety(焦虑 ) 4.Phobia(恐惧) （二）情感稳定性的改变有： 1.情感不稳 2.Apathy(情感淡漠) 3.Irritability(易激惹性) （三）情感协调改变有： 1.Parathymia（情感倒错） 2.情感幼稚,17,八、意志障碍 意志（will）是指人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。在意志过程中，受意志支配和控制的行为称作意志行为。 1. Hyperbulia（意志增强）2. Hypobulia（意志减弱）3. Abulia（意志缺乏）4. Ambitendency（矛盾意向）,18,九、行为障碍 （一）Psychomotor excitement（精神运动性兴奋）（1）协调性精神运动性兴奋（2）不协调性精神运动性兴奋（二）Psychomotor inhibition（精神运动性抑制）（1）Stupor（木僵）（2）Cerea flexibility（蜡样屈曲）（3）Mutiam（缄默证）（4）Negativism（违拗症）（三）Stereotyped act（刻板动作）（四）Echopraxia（模仿动作）（五）Mannerism（作态）,19,十、意识障碍 意识（consciousness）是指患者对周围环境及自身的认识和反应能力。意识障碍时精神活动普遍抑制。 1.Drowsiness(嗜睡)2.Confusion(意识混浊)3. Sopor(昏睡)4. Coma(昏迷)5.Twilight state(朦胧状态)：意识清晰度降低有意识范围的缩小或狭窄，可有相对正常的感知觉，协调连贯的复杂行为，有定向障碍，片断的幻觉、错觉、妄想，突然发生，突然中止，持续时间数分钟至数小时，事后遗忘或部分遗忘。见于癫痫性精神障碍。,20,6.Delirium(谵妄状态)：意识清晰度降低，大量的幻觉、错觉、幻视多见，幻觉的内容多为生动而鲜明的形象性的情境，病人常产生紧张、恐惧，兴奋不安，不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，片断妄想。定向力障碍，自我定向力、环境定向力丧失。症状昼轻夜重，持续时间可数小时至数日，部分遗忘或全部遗忘。躯体疾病所致精神障碍多见。7.Oneiroid state(梦样状态)：意识清晰度降低的同时伴有梦样体验。处于梦境与幻想中，与外界失去联系，但外表好象清醒。对其幻想内容过后并不完全遗忘，持续数日或数月。常见于感染中毒性精神障碍和癫痫性精神障碍。,21,十一、自知力 自知力（insight）又称领悟力或内省力，是指患者对自已精神疾病的认识和判断能力。作为判定病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一。,22,Schizophrenia(精神分裂症)是一种常见的病因未明的精神病。多病起于青壮年，具有特征性的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍。一般无意识及智能障碍，常缓慢起病，病程迁延。,精 神 分 裂 症,23,流行病学 总患病率（包括已愈和未愈者）城市为7.11，农村为4.26，城市居民明显高于农村。1993年全国流调显示终生患病率为6.55%，我国目前有近600万人患病。女性患病率高于男性，是各类精神病中患病率最高的一种。国外也显示发达国家的患病率高于发展中国家。成年人的终生患病率达1左右。,24,病因和发病机制(一) 遗传因素：家系调查，孪生子和寄养子调查资料，证明遗传因素在本病的发生中有一定的作用。发现本病患者近亲中的患病率比一般居民中高数倍。与患者血缘关系越近，发病率越高。单卵孪生的同病率比双卵孪生一般高46倍。许多作者倾向于多基因遗传：即病症是由于几对病理基因和环境因素共同起作用而起病。分子遗传学的进展，提出本病的病理基因位于第5对染色体，但无一致公认的结果。(二) 神经病理学及大脑结构异常：CT和MRI的研究，发现约30-40精神分裂症病人有脑室扩大或其他脑结构异常。胼底体有明显的发育异常。尸解也发现海马、嗅外皮质、额叶萎缩、PET也发现额叶功能低下。,25,(三) 神经生化方面的异常：(1) 多巴胺（DA）假说：认为中枢DA功能亢进。苯丙胺和可卡因升高大脑神经突触间多胺的水平，产生幻觉和妄想。多宗研究提示血清高香酸（HVA，DA的主要代谢产物）增高，尸体脑组织中DA或HVA高于对照组;PET研究发现纹状体D2受体数量增加。经典抗精神病药物均是通过阻断DA受体发挥治疗作用。(2) 氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。谷氨酸是皮层神经元重要的兴奋性递质。抗精神病药物的作用机制之一就是增加中枢谷氨酸功能。(3) 5-羟色胺（5-HT）假说：精神分裂症可能与5-HT代谢障碍有关。非典型抗精神病药物氯氮平、利培酮、奥氮平除了对中枢DA受体有拮抗作用外，还对5-HT2A受体有很强的拮抗作用。5-HT2A受体可能与情感、行为控制及DA调节释放有关。(四) 子宫内感染与产伤：研究发现，母孕期曾患病毒感染者及产科并发症多的新生儿，成年后发生精神分裂症的比例高于对照组。,26,（五） 神经发育病因学假说：英国对精神分裂症的患者的成长记录进行回顾。发现患者在童年期学会走、说话的时间均晚于正常儿童；同时有更多的言语问题和较差的运动协调能力。智商较低，更愿独处，回避与其他儿童的交往。据此D.Weinberger和R.Murray提出了精神分裂症的神经发育假说：由于遗传的因素和母孕期或围产期损伤，在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。其即刻应并不显著，但随着进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下，会不可避免地出现精神分裂症的病状。（六） 社会心理因素：尽管有生物因素、遗传因素，但心理社会因素在其病因学中具有一定的作用。精神分裂症发病有精神因素者占40-80。当然目前没有证据表明精神因素就是病因，但精神因素起到了诱发作用。,27,临床表现(一) 感知觉障碍 最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。幻听内容多半是争论性的、评论性的，还可以以思维鸣响的方式表现出来（幻触、幻视、幻味、幻嗅）。幻觉体验可以非常具体、生动，也可以是朦胧模糊，持续时间长，可支配的行为。,28,（二）思维联想障碍1. 妄想：最多见的妄想是被害妄想与关系妄想、物理影响妄想。涉及的对象可以泛化。妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系。2. 被动体验：丧失了支配感，感到自己的身体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制的，有一种被强加的被动体验。3. 思维联想障碍：分思维散漫、思维破裂、词语新作。4. 思维贫乏：语量贫乏，缺乏主动言语。,29,（三） 情感障碍情感反应与环境不协调，情感迟钝或平淡，表情呆板，缺乏变化，语调很单调，对亲人感情冷淡，情感倒错。（四） 意志与行为障碍1. 意志减退：对前途毫不关心、没有任何打算，活动减少，不知料理个人卫生，终日无所事事，呆坐或卧床，意志倒错。2. 紧张综合症：病人全身肌张力增高，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，木僵时以缄默、随意运动减少或缺失。严重时保持固定姿势、不语不动、不进饮食、不自动排便，对任何刺激不起反应，可出现蜡样屈曲、空气枕头。可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。,30,临床分型1. Paranoid type(偏执型)：最常见发病年龄多在青壮年或中年（30岁以后），起病较缓慢。病初敏感多疑，渐发展成妄想，并有泛化趋势，有幻觉和感知综合障碍。情感、行为受幻觉或妄想支配，可有冲动行为。人格改变和精神衰退不明显，治疗效果较好。2. Catatonic type(紧张型)：起病较快，多在青、壮年发病，木僵状态紧张综合症多见。肌肉紧张、蜡样屈曲。紧张性木僵可与紧张性兴奋交替出现，可自动缓解，治疗效果好。此型发病逐年减少。3.Hebephrenic type(青春型): 较常见。多发病于青春期，起病较急，病情发展较快。思维内容离奇，难发理解，思维破裂。可伴片断的妄想和幻觉，情感障碍明显，肤浅、不协调、喜怒无常、表情做作、扮弄鬼脸、傻笑、行为幼稚、愚蠢，常有兴奋冲动行为，性欲、食欲、意向亢进。意向倒错。病程发展较快，及时治疗，效果较好。,31,4.Simplex type(单纯型):较少见，青少年时期发病，起病缓慢，持续进行，早期类似神经衰弱的症状；孤僻、被动、生活懒散和情感淡漠。幻觉妄想不明显。发病早期常不被注意，误认为思想不开朗或性格问题，经过数年才被发现，易漏诊，治疗效果较差。5.其他类型：未分化型，衰退型、精神分裂症后抑郁、残留型。 阳性症状指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。I 型精神分裂症以阳性症状为特征，对抗精神症药物反应良好，无认知功能改变，预后良好，生物学基础是多巴胺功能亢进；II 型精神分裂症以阴性症状为主，对抗精神病药物反应差，伴有认识功能改变，预后差，脑细胞丧失退化（额叶萎缩），多巴胺功能没有特别变化；混合型精神分裂症包括不符合I型和II型精神分裂症的标准或同时符合的患者。阴性和阳性症状评定量表（）将生物学、现象学结合在一起，对治疗药物的选择有一定的指导意义。,32,诊断与鉴别诊断一、诊断中必须考虑的因素：起病：初次发病的年龄在青春期至岁之间。起病多较隐匿，急性起病者较少。前驱期症状：不寻常的行为，前驱期症状包括神经衰弱症状如失眠、紧张性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、胆怯、情绪不好、执拗、难于接 近、对抗性增强、与亲人好友关系冷淡疏远等，有些出现不可理解的行为特点和生活习惯的改变。症状学：Schneider 一级症状：争论性幻听；评论性幻听；思维鸣响或思维回响；思维被扩散；思维被撤走；思维阻塞；思维插入；躯体被动体验；情感被动体验；冲动被动体验及妄想知觉。,33,二、3中精神分裂症诊标准1. 症状标准：至少有下列项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另有规定：反复出现的言语性幻听；明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维 贫乏或思维内容贫乏；思想被插入、被撤走、被播散、思维中断、或强制 性思维；被动、被控制，或被洞悉体验；原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒 谬的妄想；思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；情感倒错，或明显的情感淡漠；紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；明显的意志减退或缺乏。,34,2. 严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。3. 病程标准：（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。（2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。4. 排除标准：排除器质精神障碍及精神活动物质和非成瘾物质所致精神障碍 。尚未缓解的精神分裂病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。,35,5. DSM-4中精神分裂症诊断标准（1）特征性症状：在一个月内至少两项下述症状： 妄想 幻觉 言语紊乱 明显的行为紊乱紧张行为 阴性症状（情感平谈、言语贫乏或意志减退）（2） 社交、职业功能失调（3） 持续时间：症状连续存在至少六个月（4）排除分裂情感性障碍和心境障碍（5）排除物质使用、躯体情况所致的精神障碍（6）与全面发育障碍的关系，存在至少一个月，突出的妄想或幻觉时才附加精神分裂症的诊断。,36,三、鉴别诊断：精神分裂症是依靠排除法做了的诊断1、 脑器质性及躯体疾病所致精神障碍：癫痫、颅内感染、脑肿瘤和某些躯体疾病及药物中毒，都可引起类似精神分裂症和表现，如幻觉和被害妄想。有意识障碍，症状有昼轻夜重的波动性，幻