精神活性物质所致精神障碍素材

精神活性物质所致精神障碍,四川大学华西临床医学院精神病学教研室,课程名称：精神病学,1,一、概念,1、精神活性物质（psychoactive substance） 是指如酒精、阿片、大麻、催眠药和ATS（Amphetamine-Type Stimulants）等可引起精神和行为障碍的物质。,2,2、药物依赖（drug dependence）又称药瘾（drug addiction）指对药物有强烈的渴求、以满足其精神效应（欣快）和躯体适应。,3,3、药物滥用（drug abuse）滥用物质的标准(美国)至少符合下列的一项： a.因重复服用该物质或药物，而影响其社会功能 b.即使身处危境仍不断服用物质 c.因重复服用物质而受到法律制裁 d.知道服用该物质或药物产生持久的社交和人际关系问题，还是不顾一切,4,4、药物耐受（drug tolerance） 许多的药物要逐渐加量，才能获得同样的效应称耐受。 吗啡常用量为10mg，依赖者在2.5小时内可静注2g。度冷丁常用量为100mg，成瘾者可达4g才能达到欣快效应。 耐受性在依赖者戒断后即消失。如用原来的剂量达到欣快效应，这时的剂量常为中毒量或致死量。,5,二、阿片类物质依赖,1、阿片类依赖问题 在解放前吸阿片的人约2000千万，外国人称东亚病夫。但解放后新中国诞生后一举扫毒成功，震惊世界。 改革开放以来，毒品问题又死灰复燃(阿片衍生物海洛因)。2001年报告我国有吸海洛因者90.1万，现有100万人吸毒。,6,2005年毒品辑获量排前5位的国家： 伊朗 巴基斯坦 土耳其 中国 保加利亚海洛因（kg） 269560 9492.0 8537.0 6281.0 2067.2吗 啡（%） 36.1 12.7 11.4 8.4 2.8 说明我国海洛因滥用比较严重。 以前“金三角”阿片类物质产量已退居第二位。现在第一位的为“金新月”（阿富汗、巴基斯坦、伊朗）,7,海洛因的滥用方式：吸入 追龙注射 静注肌注,8,初吸阿片类物质,恶心、呕吐、头昏、无力、视物不清、焦虑,不适减少 快感增加,停止,快感传至全身，皮肤温度1分钟 似睡非睡 松弛 “Hi” 0.5-2h 2-4h精神振奋,依赖形成,2、临床表现,3-6小时需重复,9,基于上述重复使用形成心理依赖或精神依赖（psychological dependence） 对药物强烈的渴求，未及时获得则可发生断药之苦。躯体依赖（physical dependence） 海洛因使肌体处于一种适应状态，如中断则出现戒断症状（withdrawal syndrome）。,10, 海洛因的耐受性最明显如： 呼吸抑制作用 镇静作用 镇痛作用 致欣快感 要不断加量才能获得 缩瞳和便秘无耐受影响，病人长期有便秘之苦,11,3、戒断症状临床表现,8-12小时 呵欠、眼泪鼻涕齐流、出汗12-15小时 思睡（睡不安稳 频频醒转） 情绪恶劣、烦躁不安、焦虑、易激惹、瞳孔散 大、喷嚏、鸡皮疙瘩、寒战、厌食、恶心呕吐、 腹绞痛、腹泻、全身骨和肌肉酸痛（有时抽 动）、软弱、怕冷、心博加快、血压上升、情 绪更加激惹（攻击行为）或转为抑郁36-72小时 之间达到高峰,12,临床戒断症状时程图,13,4、阿片类物质成瘾机制,a(+)内源性阿片肽 b(-),b(+)外源性阿片类化合物,阿片受体,1、NA系统2、多巴胺系统3、5-HT系统4、Ach系统5、HA系统6、垂体-性腺系统7、甲状腺系统8、Ca+信号系统9、AC-cAMP系统10、G蛋白家族系统,a(+),b(+),14,5、治疗,替代疗法 美沙酮疗法（methadone） 丁丙诺啡（buprenorphine） 西药 可乐定（clonidine） 洛菲西定（lofexidine）,15,6、预防 特殊人群 长期吸毒 有人格改变 国外称戒毒6次后才能主动,16,三、苯丙胺类兴奋剂的滥用,苯丙胺类兴奋剂（amphetamine-type stimulants，ATS）是苯丙胺及其衍生物的统称苯丙胺是麻黄素的类似物，中国出产麻黄素，所以在中国发展这样的兴奋剂将很严重。,17,现在流行的ATS有：甲基苯丙胺（MA）俗称“冰毒”它的结晶似冰样3.4-亚甲基-二氧甲基苯丙胺（3.4 methy lenedioxymeththamphetamine，MDMA）俗称摇头丸，又称迷魂药,18,2000年缉毒排名前5位的国家 中国 泰国 美国 日本 菲律宾兴奋剂（kg） 20900.0 7431.1 2451.4 1030.6 989.8不含MDMA（%） 55.4 19.7 6.5 2.7 2.6 加拿大 荷兰 中国 奥地利 哥伦比亚 致幻剂（kg） 764.7 632.0 200.0 163.0 83.0MDMA （%） 34.6 28.6 9.1 7.4 3.8说明ATS在我国的滥用相当令人震惊,19,1、ATS滥用和依赖滥用方式鼻吸及口服，加入饮料内饮入鼻吸（MA）熏燃后吸入它比海洛因依赖形成要慢些,20,一般药理特性： MDMA常用剂量100-200mg， 30分起效， 维持3-4小时 药理作用有： 欣快 性欲增强 交感神经亢进 （血压升高 心率加快 瞳孔扩大 大汗） 动物有普遍磨牙和牙关紧闭、疲劳、嗜睡、肌肉疼痛、注意不集中、焦虑和激越等表现 加量依赖形成,21,急性中毒反应多次摄入，体内毒性代谢物增加引起急性中毒 暴发性高热 大汗 流涎 血压升高 瞳孔扩大等 惊厥伴精神症状类似5-HT综合征,22,慢性毒性反应动物实验示：MDMA短期使细胞外5-HT和NE增多长期使用可使5-HT破坏,23,MDMA的精神毒性反应 精神症状:幻觉等 偏执性精神病 惊恐障碍 焦虑和抑郁 认知障碍 长期使用可以致脑结构和功能改变,24,MDMA的神经毒性作用 长期使用可以使人的5-HT神经元变性，神经凋亡，免疫活性下降 MDMA单次20mg/kg或多次5mg/kg均可造成长期神经毒性 Fischer 给4天引起神经毒性持续1年以上,25,2、治疗和干预控制高热的药物如pentobarbitone 戊巴比妥拟GABA药物clomethiazol 氯美噻唑和抗焦虑抗癫痫药可能作用于GABA的甲型受体上每日500-750mg/d 半衰期4小时,26,拮抗DA和5-HT的药物 氟哌啶醇haloperidal、 氟西丁fluoxetine抗氧化剂 有人认为MDMA毒性机理是有氧自由基的参与，给CuZn超氧化物错义变位酶的转基因小鼠MDMA时其神经毒性减轻，如维生素E可减轻MA的毒性。,27,四、酒依赖,1、概述 全球疾病负担中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒。在国内相当严重。,28,酒的化学成分乙醇，摄入后由十二指肠和空肠吸收，进入血液，分布全身，空腹饮酒60-90%在半小时吸收，2-3小时吸收100%，如果边饮边食者吸收较慢。 进入体内在脑、肝、肾形成平衡，饮酒10分钟，入大脑与卵磷酯结合可长达1/2月-1个月，产生持久性毒性作用。,29,少量饮酒不产生毒性。 少量饮酒的界限：Turner 提出一个标准0.8g/kg，而日量50的酒不超过100ml， 12的葡萄酒400ml 西方又采用另一标准，称危险饮酒（Hazardous Drinking）病理性饮酒，指平均每日摄入100乙醇80g肯定对身体有害。,30,长期酒依赖的危害： 多发性神经炎 酒精产生弱视（视乳头炎） 运动失调 Wernieke脑病和Kosakoff综合征 痴呆 肝硬化 营养不良,31,酒依赖的临床表现： 精神依赖 与常人饮酒不同，不顾一切后果，无人格尊严，渴求 耐受性不断增加 躯体依赖 如无酒则会出现戒断症状,32,2、急性酒中毒急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平衡血液酒精浓度： 50mg/100ml 反应与判断能力差100mg/100ml 兴奋话多 口齿含糊150mg/100ml 语言和行为放肆 兴奋激越 共济失调瞳孔散大200mg/100ml 醉倒不起 木僵状态400mg/100ml 昏迷 可发生死亡600mg/100ml 多数死亡由于个体差异大，因人而异因酒量而异,33,诊断要点： 最近饮酒 正在饮酒或刚饮酒 可有下列症状：语言含糊不清协调不良步态不稳眼球震颤注意和记忆缺损木僵或昏迷,34,急性酒中毒的治疗： 一般无需特殊处理。 如果影响生命问题：纳洛酮可以及早使用，因为其半衰期短，可重复使用多次。 不安静可以注射安定或其他抗精神病药物。,35,慢性酒中毒 常迁延10-20年，儿童和妇女较短时间可达到 并非酗酒者均预后不良，一旦戒断，又可恢复一些，自然缓解相当高如果发现以下情况则怀疑慢性酒中毒经常饮酒量大 平均日量超过80g智能损害每天进食少，饮酒常3次,36,影响社会功能体检发现 各种外伤（尤其是头伤） 两手震颤 消化不良 清晨恶心呕吐 慢性腹泻 肝肿大 多尿 阳痿 心悸 高血压,37,诊断 强迫性饮酒，不饮则出现戒断症状。,38,3、戒断症状戒断症状的时相变化：6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁 不安、失眠、厌食24-72小时 神经活性升高心率升高Bp升高发热 出汗、肌束抽动、恶心呕吐48-96小时 意识不清、幻觉、植物神经亢进、 可以癫痫发作3-6天 恢复,39,戒断症状具体表现： 恶心呕吐 全身不适 虚弱 植物神经亢进 焦虑 情绪低落或激惹 头昏 失眠 幻觉,40,4、震颤谵妄： 突然戒酒可发生谵妄 常发生在戒酒后2-3天或10天 肌肉震颤 谵妄（具有谵妄特点） 植物神经亢进，高热，脱水 死亡率10%,41,5、幻觉症 在断酒或减量时发生 定向力障碍 以听幻觉为主，持续数小时、日、月不等或更长 戒酒后幻觉消失 如还有应考虑是否其他精神障碍,42,6、Wernicke病缺乏硫胺所致临床较少见 眼震颤 共济失调 意识障碍伴发周围神经炎 常与Kosakoff综合征重叠,43,酒依赖的治疗,1、戒酒综合征的治疗支持治疗（补充水、电解质、B族维生素 预防感染 加强护理）控制戒断症状（苯二氮卓类药物）抗精神病药物（控制兴奋状态）,44,2、酒依赖的康复治疗,药物治疗 酒增敏药物 催吐药物 减少饮酒量药物 精神药物