肝炎基本知识

病毒性肝炎：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 临床特征：乏力、食欲减退、厌油、恶心、腹胀、肝脾肿大、肝功异常为主要表现。可有黄疸和发热。,概 述,1,肝炎病毒可分为：甲、乙、丙、丁、戊五型。 庚肝、TTV、Sen病毒是否引起肝炎未有定论。 其它类型病毒如：巨细胞病毒、EB病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、SARS病毒、黄热病毒、也可以引起肝炎，但只是全身感染的一部分，不在病毒性肝炎之内。,病原学,2,病原学甲肝,（一）甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒归类于微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒属。基因组为单股线性RNA，7478个核苷酸。病毒RNA有三个编码区（P1、P2、P3）分别编码结构蛋白和非结构蛋白。电镜下可见实心和空心两种颗粒，实心含有病毒RNA，有传染性，空心颗粒不含病毒RNA，无传染性，具有抗原性。,3,HAV可分为7个基因型，能感染人的甲肝病毒只有一个血清型，亚型间异源性低于7.5%。一个抗原抗体系统，早期产生IgM型抗体，持续8-12周，IgG型抗体可长期存在，具有保护性。甲肝病毒可在体外培养（狨猴原代肝细胞），体外培养一般不引起细胞病变，多次传代后致病性减弱。HAV对外界抵抗力较强。20到70 可生存数年后仍有感染力。甘油内80 可长期保存。对紫外线、甲醛敏感。,病原学甲肝,4,（二）乙型肝炎病毒 嗜肝DNA病毒科，正嗜肝DNA病毒属。 1、形态及生物学特性：在电镜下，HBV感染者 血清中存在三种形式的颗粒。大球形颗粒（Dane颗粒):含有DNA，最少，有 感染性小球形颗粒：HBsAg，最多，无感染性管形颗粒：HBsAg，无感染性,病原学乙肝,5,病原学乙肝,6,体外培养：1、动物：灵长类动物如黑猩猩。 2、细胞：如（HepG2），通过病毒转染获得感染的细胞株。 抵抗力：HBV抵抗力很强，对干燥、紫外线及一般消毒剂等均能耐受。血清中3032可保存6个月，20可保存15年，煮沸10min。,7,2、基因组结构及编码蛋白 HBV基因组由不完全的环状双链DNA组成。长的为负链，短的为正链。基因重叠率高。,病原学乙肝,8,9,负链上有4个开放读码区，S、C、P、X区 （1）S区分为前S1、前S2及S三个编码区，编码前S1蛋白、前S2蛋白、HBsAg。 HBsAg：小分子蛋白 前S2蛋白+HBsAg：中分子蛋白 前S1蛋白+前S2蛋白+HBsAg：大分子蛋白 根据HBsAg抗原决定簇的不同分为不同亚型。,10,（2）C区分为前C基因、C基因，编码HBeAg， HBcAg。 前C基因突变，不能产生HBeAg，血液中检不到HBeAg，但仍具有强传染性。（3）P区编码DNA聚合酶、RNA酶H等。（4）X区编码HBxAg， HBxAg 具有反式激活作用，与原发性肝细胞癌有相关性。突变：S基因突变 - HBsAg阴性乙肝 前C基因突变- HBeAg阴性乙肝 C基因突变 - HBcAg阴性乙肝,病原学乙肝,11,病原学乙肝,12,3、HBV抗原抗体系统：HBsAg与抗-HBs：HBsAg12周内血中首先出现，自限性HBsAg可在20周内可转阴。非自限性可持续多年。抗HBs是保护性抗体。 HBeAg与抗-HBe：HBeAg是重要的免疫耐受因子，强复制的标志。血清转换后病毒复制多静止。自发血清转换率为每年10%。HBcAg与抗-HBc： HBcAg位于病毒颗粒核心及肝细胞核内。早期产生抗-HBc IgM，一生般6个月内消失。,病原学乙肝,13,PreS1与抗PreS1： PreS1早期消失提示病毒清除， PreS1持续阳性提示慢性化，抗-PreS1被识为是保护性抗体。 PreS2与抗PreS2 PreS2病毒复制的指标，抗PreS2为保护性抗体。,病原学乙肝,14,4、HBV分子生物学标记：HBVDNA：定量测定可判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒疗效。HBVDNAP:病毒复制程度、传染性高低的指标。,病原学乙肝,15,（三）丙型肝炎病毒 黄病毒科丙型肝炎病毒属1、形态及特性 HCV呈球形颗粒，外有脂质外壳、囊膜、棘突结构，内有核心蛋白、核酸。 HCV对有机溶剂敏感，煮沸、紫外线可灭活。,病原学丙肝,16,2、基因组及编码蛋白：HCV为单股正链RNA 编码区分为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E1、E2/NS1），非结构蛋白区（NS2、NS3、NS4、NS5）。丙肝基因组有显著的异质性基因分型：基因型用阿拉伯数字表示。 亚型用英文母表示。,病原学丙肝,17,3、HCV抗原抗体系统：HCV Ag与抗HCV，第2-3个月内可检出抗HCV。抗HCV IgM一般持续3个月。 HCVRNA ：1周可从血或肝组织中可检出HCVRNA。是病毒感染及复制的直接标志。,病原学丙肝,18,（四）丁型肝炎病毒单股环状闭合负链RNAHDV是一种缺陷病毒必须有HBV或其它嗜肝病毒的辅助才能自行复制丁肝病毒只有个抗原抗体系统，HD抗原，HDIgG， HDIgM，抗体不是保护性抗体。,病原学丁肝,19,（五）戊型肝炎HEV是病毒亚组成员HEV基因组为单股正链RNAHEV Ag位于肝细胞浆抗HEV IgM近期感染的标志，多数3个月内转阴抗HEV IgG多在6-12个月转阴,病原学 戊肝,20,六、其它型肝炎己肝、庚肝（黄病毒科，正链RNA病毒） TTV病毒（1997年国外报导的一种经输血传播的DNA病毒 ）SEN病毒（2000年意大利学者发现，基因组为单链闭合环状DNA ）,病原学,21,我国病毒性肝炎流行较为广泛。 甲、戊型肝炎每年发病数占全国病毒性肝炎报告发病数的50%。 2006年调查指出：HBsAg携带率为7.18%，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。 我国一般人群中抗-HCV阳性率3.2%。我国慢性丙肝约3800万。,流行病学,22,（一）甲肝：1.传染源：患者和隐性感染者2.传播途径：粪口途径。3.易感人群：抗HAV阴性者。感染后产生抗HAV-IgG可保护终生。,流行病学,23,（二）乙肝1.传染源：急、慢性乙肝患者和携带者2.传播途径：母婴传播：宫内感染（5%）、分娩过程、分娩后期。血液、体液传播：注射、输血、性生活其它传播：消化道、呼吸道、昆虫叮咬理论上可能。3.易感人群：抗HBs阴性者,流行病学,24,（三）丙肝：1.传染源：急、慢性丙肝患者和携带者2.传播途径：输血及血制品注射、针刺、器官移植、血液透析生活密切接触性传播母婴传播：4-7%3.易感人群：普遍易感。,流行病学,25,（四）丁肝：与乙肝相似，较乙肝重。普遍易感。（五）戊肝：与甲肝相似，老年多见。,流行病学,26,1、甲肝HAV病毒由肠道入血，一周后进入肝细胞，两周后由胆汁排出。细胞内大量增殖-肝细胞轻微破坏HAV抗原性强，激活CD8+T淋巴细胞，直接作用及分泌细胞因子（干扰素）。抗-HAV产生后，通过免疫复合物机制参与肝细胞破坏。,发病机制,27,2、乙肝 慢性感染的自然病程： 第一：免疫耐受阶段 第二：免疫清除阶段 第三：非活动或低复制阶段影响病程的因素：被感染的年龄、病毒因素、 宿主因素、合并其它肝病情况。影响慢性化率因素:被感染的年龄。,发病机理,28,乙肝病毒复制特点:cccDNA肝细胞病：主要为细胞免疫肝外损伤：主要为免疫复合物引起慢性化、携带者：免疫耐受原发性肝癌：基因整合、抑癌基因突变。,发病机理,29,3.丙肝 年龄越大，患丙肝后慢性率越高，与乙肝相反。肝细胞损伤因素：直接杀伤作用 宿主免疫因素 自身免疫 细胞凋亡慢性化因素：高度变异性 肝外泛嗜性免疫耐受与肝癌关系：通常经过慢性肝炎和肝硬化，不断破 坏、再生是重要因素。,发病机理,30,4.丁肝：免疫反应5.戊肝：与甲肝相似主要为细胞免疫,发病机理,31,1、基本病变：弥漫性肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、间质增生和肝细胞再生。 气球样变 （早期）（1）肝细胞变性 嗜酸性变,病理解剖,32,单细胞坏死 点状坏死 灶状坏死（2）肝细胞坏死 碎屑状坏死 桥接坏死 融合坏死（3）炎症细胞浸润淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、组织细胞。,病理解剖,33,（4）间质细胞增生-库普弗细胞增生、间叶细胞和纤维母细胞增生、细胞外基质增多和纤维化形成。 （5）肝细胞再生-再生肝细胞体积较大，沿网状支架生长，当支架塌陷时，再生肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱。 （6）骨髓干细胞可诱导成肝细胞。 骨髓干细胞-卵圆细胞-肝细胞,病理解剖,34,2、各临床类型肝炎的病理特点（1）急性肝炎 肝肿大，肝细胞呈气球样变和嗜酸性变。形成点状、灶状坏死，坏死区肝细胞增生，网状支架和胆小管结构正常。 黄疸型有明显肝细胞内胆汁淤积 如出现碎屑状坏死，提示极可能转为慢性。,病理解剖,35,（2）慢性肝炎 肝细胞变性和点、灶状坏死，常有碎屑状、桥状坏死，肝小叶及汇管区内纤维组织增生，肝细胞再生结节形成，进一步可导致肝硬化。病理诊断可按炎症活动度（G），纤维化程度（S）分级、分期。,病理解剖,36,（3）重型肝炎 急性：肝细胞大块坏死，占三分之二以上，无纤维组织增生及明显肝细胞再生。 亚急性：坏死面积小于二分之一，肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，胆小管增生，淤胆明显。 慢性：在慢性肝炎或肝硬化基础上出现大块坏死。,病理解剖,37,（4）肝炎肝硬化 活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清 静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。 （5）淤胆型肝炎：毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素淤积，出现小点状色素颗粒。,病理解剖,38,（6）慢性无症状携带者： 非活动性携带者：肝组织正常。 活动性携带者：轻微病变，部分为慢性肝炎或肝硬化改变。,病理解剖,39,一、黄疸二、肝性脑病三、出血四、急性肾功能不全（肝肾综合征）五、肝肺综合征六、腹水,病理生理,40,类型及潜伏期按病原学,甲型肝炎-2-6周，平均4周乙型肝炎-1-6个月，平均3个月丙型肝炎-2周-6个月，平均40天丁型肝炎-4-20周戊型肝炎-2-9周，平均6周,临床表现,41,临床分型,急性肝炎慢性肝炎 重型肝炎（肝衰竭） 淤胆型肝炎肝炎后肝硬化,黄疸型无黄疸型,轻度中度重度,急性亚急性慢加急性慢性,临床表现,42,（一）急性肝炎 各型病毒均可引起。甲、戊型不慢性化，乙肝约10%转为慢性，丙肝50%，丁肝70%。 1、急性黄疸型肝炎 （1）黄疸前期 乏力、消化道症状、尿色逐渐加深等。肝功ALT升高。病程5-7天。,临床表现,43,（2）黄疸期 症状好转、皮肤、巩膜黄染加深、便色变浅、皮肤瘙痒；肝肿大、压痛、叩痛；部分有脾肿大。ALT 、BIL升高，尿胆红素阳性。2-6周。（3）恢复期 症状好转；肝脾回缩。平均1个月。,临床表现,44,临床表现,45,临床表现,46,临床表现,47,2、急性无黄疸型 符合急性肝炎特征无黄染表现病程大多在3个月内发生率高于黄疸型,临床表现,48,（二）慢性肝炎急性患者病程超过半年，或原为携带者本次又因同一病原再次发病者，发病日期不明确或虽无肝炎病史，但症状、体征、化验及B超综合分析符合者。仅见于乙、丙、丁型肝炎,临床表现,49,1、轻度 病情较轻，可有肝、脾轻度肿大。肝功1-2项轻度改变。2、中度 介于轻重之间。3、重度 症状持续或明显，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，排除其他原因且无门脉高压者。,临床表现,50,慢性肝炎分度实验室参考指标,项目 轻度 中度 重度,ALT（u）BIL(umol/L)A(G/L)rGP(%)A/GPTA(%),3倍 34.235 211.51.379-71,310倍34.285.5343322261.21.07061,10倍 85.5 32 26 0.96040,同时可参考B超检查结果。,51,52,53,54,55,（三）重型肝炎（急性肝衰竭、暴发型肝炎） 1、急性重型（10-15天内）症状 严重的消化道症状极度的乏力重度的黄染迅速出现II度以上肝性脑病体征 肝浊音界缩小可有扑翼样震颤可有出血倾向（皮肤、鼻、消化道）化验 TBil多大于171mol/L胆-酶分离PtA小于40%,临床表现,56,肝性脑病四度: 度：以精神症状为主，性格及行为改变，定时、定向、计算力异常。如欣快、多语、抑郁、淡漠等。度：以神经症状为主，有扑翼样震颤，肌疑力增强，腱反射亢进，嗜睡，性格行为异常。度：昏睡、躁狂、进而昏迷，对刺激尚有反应。度：深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。未到度为亚临床型肝性脑病。,临床表现,57,2、亚急性重型（亚急性肝坏死） 以急黄肝起病，15天26周出现急性重型表现 脑病型和腹水型 病程长，常超过3周乃至数月，易慢性化或肝硬化。 3、慢加急性肝衰竭：在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。 4、慢重肝：肝硬化基础上出现重型表现者。,临床表现,58,分期：（1）早期：未出现肝性脑病或明显腹水。（2）中期：出现下列二条之一者： 1）II度以上肝性脑病和或明显腹水 2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%PTA30%。（3）晚期：出现下列三条之一者： 1）难治性并发症 2）出现III度以上肝性脑病 3）有严重出现倾向，PTA20%。,临床表现,59,（四）淤胆型肝炎 以肝内淤胆为主要表现的一种特殊类型，又称毛细胆管炎型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状轻，黄疸深，多有皮肤瘙痒、大便色浅、肝大。黄疸持续3周以上，甚至数月或更长。总胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主，转肽酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸、胆固醇升高，早期ALT升高，中后期可正常。,临床表现,60,（五）肝炎后肝硬化 根据肝脏炎症情况分为：1、活动性肝硬化 有慢性肝炎表现，并有肝硬化体征。2、静止性肝硬化 无肝炎活动表现，可有肝硬化体征。根据肝组织病理及临床表现分为：1、代偿期肝硬化：早期肝硬化，属Child-Pugh A级。2、失代偿期肝硬化：中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级。,临床表现,61,肝纤维化：未达到肝硬化标准，但肝纤维化表现较明显者。检查指标： 透明质酸（HA），型前胶原肽（PP），型胶原（C-），层连蛋白（LN）。 主要以病理学诊断。,临床表现,62,（一）血常规：1、急性肝炎：白细胞总数正常或略高，黄疸型正常或稍低，淋巴细胞相对增高。2、重型肝炎：白细胞升高，红细胞、血红蛋白下降。3、肝炎肝硬化：“三少”。（二）尿常规：尿胆红素及尿胆原有助于黄疸鉴别。,实验室检查,63,（三）肝功能检查：1、血清酶测定：（1）ALT：急性肝炎：明显升高，AST/ALT小于1。慢性肝炎、肝硬化：轻度升高，或反复异常， AST/ALT大于1 。重型肝炎：快速下降，胆酶分离。（2）AST：80%存在于线粒体。升高提示线粒体损伤，病情重。,实验室检查,64,（3）乳酸脱氢酶（LDH）：升高，肌病时也可升高。（4）-GT（-谷氨酰转肽酶）：显著升高，梗阻时更胆显。（5）胆碱酯酶：肝细胞合成，降低提示肝细胞损伤。（6）碱性磷酸酶（ALP）：来源于肝及骨组织，肝内或肝外胆汁排泄受阻时ALP升高。,实验室检查,65,2、血清蛋白：急性肝炎蛋白正常。慢性肝炎以上，白蛋白下降，球蛋白升高，A/G下降。3、胆红素： 肝炎时可升高，重型肝炎时TBil多大于171mol/L。4、PTA（凝血酶原活动度）：反应肝损害程度，判断重症肝炎预后最敏感指标。,实验室检查,66,5、血氨：提示肝功能下降、肝性脑病。6、血糖：重型肝炎时可有血糖下降。7、胆固醇：严重损害时出现胆固醇下降，预后差，梗阻时升高。8、补体：合成减少。CH50、C3等。9、胆汁酸：测定可鉴别胆汁淤积、高胆红素血症。,实验室检查,67,（四）甲胎蛋白（AFP）早期诊断原发性肝癌。重症肝炎时升高为肝细胞再生。（五）肝纤维化指标： 透明质酸（HA），型前胶原肽（PP），型胶原（C-），层连蛋白（LN），脯氨酰羟化酶。,实验室检查,68,（六）病原学检查1、甲肝（1）抗HAVIgM 发病后数天即可阳性，3-6个月转阴，是早期诊断甲肝最简便而可靠的标志。（2）HAVIgG 出现稍晚，于2-3个月达高峰，持续多年或终身。属保护性抗体，具有免疫力的标志。（3）HAVRNAPCR检测,实验室检查,69,2、乙肝 （1）HBsAg与HBsAbHBsAg在感染两周后即可阳性。只要HBsAg阳性，即可诊为HBV感染。HBsAb为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染、乙肝疫苗接种后。（2）HBeAg与HBeAbHBeAg阳性表示病毒复制活跃，具有强传染性。HBeAb在HBeAg阴转后形成。表示病毒复制减少或停止。传染性降低。,实验室检查,70,（3）HBcAg与HBcAb游离HBcAg在血清中含量极少，常规方法不能检出。HBcAb-IgM是HBV感染后较早出现的抗体，常代表急性或近期感染，多在6个月内消失。HBcAb-IgG在血清中可长期存在。通常表示过去感染。（4）HBVDNA 是病毒复制和传染性的直接标志。,实验室检查,71,3、丙型肝炎（1）抗-HCVIgM和抗-HCVIgG HCV抗体不是保护性抗体，是感染的标志。抗-HCVIgM 阳性提示现在感染 抗-HCVIgG阳性提示既往感染或现在感染。 （2）血清或肝内HCVRNA阳性同乙肝。,实验室检查,72,4、丁型肝炎（1）HDAg、抗-HDIgM、抗-HDIgGHDAg阳性是诊断急性感染的直接证据。在病程早期出现，持续时间平均为21天。抗-HDIgM、抗-HDIgG意义同丙肝。（2）血清或肝内HDV-RNA是诊断HDV感染最直接的依据。5、戊型（类似甲肝）,实验室检查,73,（七）影像学检查（八）肝组织病理检查,实验室检查,74,1、肝性脑病2、上消化道出血3、肝肾综合征4、感染,并发症,75,临床诊断标准： 1、急性肝炎：典型临床表现及化验检查，病程不超过半年。 2、慢性肝炎：病程越过半年，有慢性肝炎表现及化验检查。 3、重型肝炎（肝衰竭）：2周内为急性肝衰竭，15天-26周为亚急性肝衰竭，慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭，慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。,诊断,76,4、淤胆型肝炎：典型临床表现，并有肝内梗阻表现。 5、肝炎后肝硬化：明确病史及典型表现病原学诊断: 根据病毒指标检查明确病原学分型。鉴别诊断：（1）肝炎的鉴别：主要依靠病原学检查。（2）黄疸的鉴别：溶血性黄疸，肝外梗阻性黄疸。,诊断,77,治疗,一、急性肝炎治疗1、一般性治疗：