第二十章肾功能衰竭

第二十章 肾功能衰竭,第一节 概 述,肾的生理功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；调节功能 水电解质、酸碱平衡；内分泌功能 肾素、EPO；,肾功能衰竭（renal failure）：是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。,2,肾功能衰竭的基本发病环节,肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍,3,肾功能不全分类,急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭Chronic renal failure,尿毒症Uremia,4,AKI定义,诊断标准为：肾功能在48小时内迅速减退，血肌酐升高绝对值0.3mg/dl，或较基础值升高50%或尿量0.5ml/（kgh）超过6小时，并制定了分级。（排除脱水及梗阻）,5,AKI分级,6,突出表现：少尿或无尿，称少尿型肾衰；但有少数病人尿量并不，称非少尿型急性肾衰,是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征。,（acute kidney Injury, AKI）,第二节 急性肾损伤,7,一、AKI/ARF的病因和分类,肾前性占60-70% 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤 尿量减少，尿比重1.020， 尿钠 40肾性占25-40% 病因：肾实质疾病（ATN） 特点：等渗尿，比重1.010 尿钠40mmol/L，尿/血肌酐 10.1 (mg/dl) 10-20 30血日血肌酐升高 (umol/L) 44.2-88.4 176.8 (mg/dl) 0.5-1.0 2.0每日血钾升高 (mmol/L) 1.0每日HCO-3下降 (mmol/L) 2.0,27,(一) 治疗原发病,(二) 纠正内环境紊乱,纠正水和电解质紊乱 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,四、防治的病理生理基础,（三）抗感染和营养支持,28,第三节 慢性肾功能衰竭,（chronic renal failure,CRF）,是指各种病因作用于肾脏，使肾单位遭到慢性进行性破坏，以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。,29,（二）继发于全身性疾病的肾损害 糖尿病肾病 高血压性肾损害 狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎,一、慢性肾功能衰竭的病因,（一）原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤,30,肾功 尿毒症能衰竭 肾功能衰竭的临 肾功能不全床表现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）,二、慢性肾功能衰竭的发展进程,31,失代偿期,疾病,肾功能障碍,？,肾单位进行性丧失,思考题：CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?,32,疾病,肾单位受损丧失功能,GFR,健存肾单位代偿,GFR,三、慢性肾功能衰竭的发病机制,（一）健存肾单位学说 （intact nephron hypothesis） 肾内两种肾单位：遭到破坏功能完全丧失的肾单位；轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位。,33,（二）肾小球过度滤过学说 （glomerular hyperfiltration hypothesis）,34,慢性肾脏疾患肾单位 GFR GFR VitD3 血磷 肾排磷 肾排磷 酸中毒 肾排磷 血磷、血钙 血磷 肾小管重吸收磷 PTH 血钙 （健存肾单位） 血钙 溶骨 肾性骨营养不良 “矫正” “失衡”,（三）矫枉失衡学说（trade-off hypothesis）,35,（四）肾小管高代谢学说,肾单位破坏,肾小管系统重吸收及分泌,耗氧量 ，氧自由基生成,肾小管-间质损害加重,36,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化,（一）泌尿功能障碍（二）氮质血症（三）酸碱平衡和电解质紊乱（四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压（六）肾性贫血和出血倾向,37,肾单位大量破坏，肾血流极度GFR原尿形成少尿,（一）泌尿功能障碍,1.尿量的变化,夜尿：CRF早期变化,多尿：常见变化（2000ml/24h）,机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流，GFR强迫性利尿；原尿中溶质渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不能形成尿液浓缩功能减低。肾远曲小管和集合管上皮细胞受损对ADH反应性重吸收水,少尿：CRF晚期表现,38,蛋白尿、血尿、脓尿及管型,2.尿渗透压的变化,早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿,3.尿成分的变化,（一）泌尿功能障碍,1.尿量的变化,39,3.血浆尿酸氮,（二）氮质血症,.血浆尿素氮（BUN）,根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。,2.血浆肌酐,肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度,反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。,40,晚期，GFR酸性代谢产物不能排出AG增高型正常血氯代谢性酸中毒,（三）酸碱平衡和电解质紊乱,.代谢性酸中毒,机制: 肾小管排NH4+、泌H +：肾血流肾小管产NH3原料（谷氨酰胺）供应 或对其利用障碍产NH3排NH4+排H +Na +重吸收NaHCO3重吸收,Na +水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl- AG正常型高血氯性酸中毒,41,钠代谢障碍: “失盐性肾”,严重低钠危及患者生命,而补钠易加重肾性高血压,故存在治疗矛盾。,慢性肾功能不全患者为何失钠？,2.钠水代谢障碍 肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。,42,3.钾代谢障碍,CRF肾排钾与尿量密切相关,若尿量不减少，血钾可维持正常,但肾对血钾的调节功能大大降低，易出现高钾，低钾,晚期发生高钾血症,43,4.镁代谢障碍 高镁血症,5.钙和磷代谢障碍,44,（四）肾性骨营养不良,慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。,45,钙和磷正常代谢,46,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,GFR轻度肾排磷血磷暂时性 为保持血中Ca2+.P乘积常数 血Ca2+刺激甲状旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平。,血磷升高,早期（GFR30ml/min）血磷并不明显升高,（四）肾性骨营养不良,47,慢性肾衰晚期:血磷,GFR血磷血Ca2+甲状旁腺功能亢进PTH分泌肝肾功能PTH降解、排出 因为残存肾单位太少 肾不能充分排磷血磷 PTH骨溶解（溶骨）骨磷释放 从而形成恶性循环，血磷不断升高,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,（四）肾性骨营养不良,48,c.CRF晚期血中毒物潴留损伤胃肠黏膜 钙吸收,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,血钙,a.血磷 Ca2+.P乘积常数不变血钙,b.血磷磷酸根从肠道排出，与食物中 钙结合成磷酸钙钙吸收,（四）肾性骨营养不良,49,PTH骨溶解、骨质脱钙骨软化、骨质疏松、佝偻病,Ca2+.P乘积常数70转移性钙化 （骨质硬化、软组织钙盐沉积）,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,（四）肾性骨营养不良,50,2.VitD代谢障碍,CRF时，肾单位受损，1.25-(OH)2-D3形成 骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在骨 髓腔中纤维性骨炎；溶骨作用骨质软化,（四）肾性骨营养不良,51,3.酸中毒,H+骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙 干扰1.25-(OH)2-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状,（四）肾性骨营养不良,52,慢性肾衰,血磷,酸中毒,1,25-(OH)2-D3,骨钙化障碍,肾性骨营养不良,肠Ca2+吸收,骨盐溶解,骨Ca2+,低钙血症,PTH,肾性骨营养不良发生机制,53,肾脏疾病,肾血流减少,肾素,血管紧张素,外周阻力增加,高血压,肾实质破坏,肾髓质PGA2 E2减少,（-）,（-）,（五）肾性高血压,54,2。出血倾向 出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。 血小板功能异常的表现是：血小板的粘附性降低； 血小板在ADP作用下的聚集功能减退； 血小板第三因子释放受抑 。,（六）肾性贫血和出血倾向,1.肾性贫血 发生机制：促红细胞生成素减少；血液中毒性 物质的潴留抑制RBC合成；铁和叶酸 不足；红细胞破坏增加；出血,55,五、 CRF的防治原则,（一）积极治疗原发病和去除加重肾损伤 （二）饮食控制与营养疗法 （三）防治并发症 （四）透析疗法,56,概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌 尿功能严重障碍,终末代谢产物和内源性毒物严重潴留,水、电解质和酸碱平衡严重紊乱,某些内分泌功能失调,一系列自体中毒症状,第四节 尿毒症,（uremia）,57,毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。比较公认的几种尿毒症毒素 ： （一）甲状旁腺激素（PTH） （二）胍类化合物 （三）中分子量毒素 （四）尿素和尿酸 （五）胺类和酚类 （六）其他：瘦素、2-微球蛋白等,一、尿毒症毒素,58,PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征： 可引起肾性骨营养不良； 可引起皮肤瘙痒； 可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成； 血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性； 软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈； PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积； PTH还可引起高脂血症与贫血等。,（一）甲状旁腺激素（PTH）,一、尿毒症毒素,59,60,（二）胍类化合物,甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。,胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。,61,高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。,中分子量毒素是指分子量在0.55kD的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。,（三）中分子量毒素,62,尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。,（四）尿素和尿酸,尿素是体内最主要的含氮代谢产物。,63,二、尿毒症时的功能代谢变化 及其发病机制,尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。,64,（一）神经系统,1.中枢功能障碍(尿毒症性脑病 ) (1)能量代谢障碍 (2)毒性物质蓄积脑水肿 (3) 高血压，脑血管痉挛脑缺血,2.外周神经病变(感觉异常，运动障碍 ) 毒性物质引起髓鞘变性所致,65,（二