CRRT进展和临床应用(讲稿CME)

,C R R T 进 展 及 其 临 床 应 用 广东省人民医院血液净化中心 梁馨苓,急性肾功能衰竭（ARF） ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过 功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN， 肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质酸碱 平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基 础值急剧下降15%。,50年代以前,ARF死亡率高达80-95% 60年代-80年代,血液净化技术广泛应用, 死亡率渐 趋下降 90年代,死亡率略有上升,三个脏器功能衰竭者,死亡率高达85%以上 发展肾脏替代治疗的目的是降低重症ARF及危重病例的病死率,ARF死亡率高的原因,ARF原发病谱变迁 单纯性ARF比例下降 MODS、老年患者比例上升 传统HD技术未能缩短ARF的病程及降低死亡率,肾脏替代治疗,间歇性血液透析治疗：1960-1990年 持续性肾脏替代治疗：1990-2004年 肾脏联合替代治疗： 2004-今后 肾小球替代+肾小管替代,A.R.F.,R.R.T.,M.O.S.T.,M.O.D.,M.O.R.,M.O.F.,血液透析的概念,工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥 散作用进行溶质的交换，直到离子浓 度平衡。 特点： 治疗时间3-4小时，间歇性治疗，血液透析机 器，普通的透析膜，清除小分子物质较好（ MW5000Dal）。,持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy CRRT）: 指持续24小时或接近24小时的血液净化治疗。持续性血液净化（ continuous blood purifecation CBP）：包括人工肝治疗。,持续性肾脏替代治疗定义,连续性血液净化治疗的命名(1),连续性动静脉血液滤过 CAVH连续性静静脉血液滤过 CVVH连续性动静脉血液透析 CAVHD连续性静静脉血液透析 CVVHD连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF连续性血液透析滤过 CVVHDF动静脉缓慢连续性超滤 A-VSCUF静静脉缓慢连续性超滤 V-VSCUF,连续性血液净化治疗的命名(2),连续性高通量透析 CHFD高容量血液滤过 HVHF 连续性血浆滤过吸附 CPFA日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT,一、连续性肾脏替代治疗与间歇性透析的比较 在IHD的基础上发展了CRRT；CRRT显示出比IHD明显的优越性，CRRT被广泛地应用在治疗ARF和MODS 原 理 连续治疗 间断治疗 弥散 C-AV/VV.HD IHD 对流 C-AV/VV.HF 间断血液滤过 SUF 间断超滤 弥散对流 C-AV/VV.HDF 间断血液透析滤过bmnm,IHD 治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降， 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭； 原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受 IHD，但可进行CRRT。CRRT 治疗中是等渗性脱水； 应用未加温的置换液常使患者体温下降，有利于提高末梢 血管阻力，稳定血压。 .,1. CRRT血液动力学的稳定性,2. CRRT 溶质清除率高 IHD患者血浆尿素氮峰值波动较大；CRRT素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。研究显示：每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相同的 溶质清除率。 若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当 于每周每天IHD 68小时通常达到的KT/V。CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子量物质清除高于弥散效果。,3. CRRT加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压，导致肾脏低灌注，加重肾脏缺血性损 伤加重肾损伤，延迟肾功能恢复； CRRT治疗很少引起低血压。 Manns研究:危重ARF， IHD治疗CCr下降25，CRRT 仅下降7；尿量前者下降50,后者10。,4. CRRT有较好的生物相容性 CRRT 用聚合膜，生物相容性好；IHD 膜生物相容性不好，膜激活补体，产生C3a、 C5a、膜攻击物、氧自由基、PAF和花生四 烯酸代谢产物以及炎症介质，不但加重缺 血损伤的肾脏，对机体产生多方面的影响， 甚至促进全身炎症（inflammation）反应， 引发导致MODS。,研究证实：CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调 节作用。 临床研究发现：用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中 排除各种介质，有重要临床意义。 动物实验证实：HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重 ARF患者存活率。,5. CRRT 清除炎症介质,炎症介质 分子量(KD) 清除方式 筛选系数 LPS 10-1000 吸附 0 TNF- 17 X 3 吸附/滤过 0.01-0.09 STNFR I 55-60 ? 0 STNFR II 75-80 ? 0 IL-1 17 吸附/滤过 3.3-0.07 IL-6 22-29 吸附/滤过 N.D IL-8 8-9 吸附/滤过 0.2-0.06 IL-10 18 ? ? IL-1Ra 14 滤过 0.3-0.04 C3a 2.5 吸附/滤过 0.2-0.8 C5a 2.8 吸附/滤过 0.02-0.007 D-因子 23 吸附 0 PAF 0.55 吸附 0-0.3,高通透性膜对炎症介质的清除,6. CRRT改善组织氧代谢 MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生 理因素，假设过度氧供应（DO2）可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患 者暂时增加氧供应，其氧利用度并不总是能改善，而 用儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善氧利用度。 败血症患者CRRT后能有效的改善VO2，改善机制 可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收 氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的 体液介质。,7. CRRT提供充分的营养支持 IHD控制氮质血症和水份不理想；ARF患者DPI1.0g/d.kg， IHD难以达到； CRRT可以持续充分营养供给，不必限制液体入量，可达氮 正平衡。研究表明，未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患者，能量摄 取与消耗的比例为 73.3 14.7%；而CRRT治疗时，其 比例为111.216.3% (P 7 mg/dL ( 2 - 5 yrs) 8 mg/dL ( 5 -10 yrs) 9 mg/dL (10-15 yrs) Uremic symptom Sever malnutrition,Introductions :When do we start dialysis ?,Introductions :When do we start dialysis ?,ARF: oliguria2d anuria1d Serum Cr50%+basis acute pulmonary edema,infant adultWeight 2.9 kg 70 kgPeritoneal SA 1,512 cm2 20,781 cm2PSA/wt522 cm2/kg 285 cm2/kg*PSA(Peritoneal Surface Area) is proportion to Body surface area, is not proportion to weight,Introductions :Peritoneal membrane surface area,Apparatus for PD,PD Catheter,Cath,Pediatric,Adult,Tenckhoff/2 cuff,30cm,32cm,37cm,41cm,42cm,47cm,Curl /2 cuff,57cm,62cm,Swan neck,37.5cm,43c,56.5cm,Swan neck/curl/2cuff,38.9cm,43cm,59cm,62.5cm,* Quinton Peritoneal Catheter / Kendall,IPD: 1st day: Exchange vol: 10-15ml/kg(300-500 ml/m2) Cycle time: 60 mininflow: 5-10 minindwell: 30-40 min outflow: 15-20 min Later, volume and cycle time can be increased gradually eg.) Vol: up to 600-1,400 ml/m2 Cycle time: 2-6 hr,Modalities : Acute PD prescription,Modalities : Chronic PD Prescription,CAPD(1) Early stage Volume: 800 (600-1,000) ml/m2 4 (3-5) exchanges / day day: 1.5%, x3 (5 hrs) night: 1.5-4.25%, x1 (8 hrs) (2) AdaptedVolume: gradual increase up to 900-1,200 ml/m2 (35-45 ml/kg),2. APD Modality (CCPD, NIPD, COPD.) Adequate residual renal function- NIPD - Session duration: 8-12 hr - 6-8 exchanges/session (0.75-2 hr/cycle) - Fill vol: 800 1,200 ml/m2- 1.5% dextrose (prn: 2.5%),Modalities : Chronic PD Prescription,Conclusion,Dialysis prescription has become more indi