病例讨论胸腹动脉瘤

病 例 讨 论,复旦大学中山医院麻醉科 郭克芳,1,简要病史,男性患者，29岁，身高171cm，体重46kgBentall+降主动脉支架术后，体检发现腹主动脉瘤3周患者2011年12月突发腹痛向胸背部放射，诊断为升主动脉瘤样扩张，降主动脉夹层，于2011年12月31日行Bentall+降主动脉支架术，术后恢复顺利，2012年1月6日出院2016年4月复查，示：主动脉夹层术后、腹主动脉瘤,2,既往史：既往有视网膜脱落及晶状体脱位病史，双眼晶状体摘除手术史服用药物：厄贝沙坦、倍他乐克、华法林家族史：母亲患马凡氏综合症体检：无力体型，双眼异常，漏斗胸，脊柱胸腰段生理弯曲消失，向左侧弯并向后弯曲,3,入院时检查,血Rt：RBC 4.221012 HB 129 血小板 91109 WBC 14.86109 N 92.6%出凝血功能：PT 28 INR 2.44 APTT 53.1肝肾功能：正常根大动脉CTA：未见明确根大动脉显影，双侧肋间动脉显示可，腹主动脉走行迂曲，瘤样扩张，最大内径处约85.2 mm，腹主动脉主要分支纤细，未见局限性狭窄,4,CTA,5,超声心动图,Bentall术后，人工机械主动脉瓣及人工升主动脉未见异常胸主动脉远端瘤样增宽为53mm,6,肺功能,中度混合性通气功能障碍,7,入院诊断：马凡氏综合征 Bentall+降主动脉支架术后 胸腹主动脉瘤治疗计划：预计2016年5月23日在全麻+左心转流下行胸 腹主动脉人工血管置换术,8,9,10,讨 论,胸腹动脉瘤手术单肺通气如何实施？,11,支气管堵塞导管和双腔管的比较,插管时稍困难，不适合困难气道尺码的问题不适用于儿童定位容易、不易移位可以随意切换通气肺隔离肺容易吸引和引流非通气肺能实施CPAP术毕需要更换气管导管,适合困难气道和儿童可以选择性肺段阻塞放置时可以通气容易移位无法随意切换通气肺术中无法吸引隔离肺非通气肺不能实施CPAP术毕不用更换气管导管,12,单肺通气的实施,首选左侧双腔支气管插管右侧双腔支气管插管（适用于左支气管扭曲被压时）支气管阻塞导管（困难气道和体重过小）,13,另一个病例,14,讨 论,胸腹动脉瘤手术的主要并发症,15,降主动脉瘤的分类,Crawford classification of thoracoabdominal aneurysms,16,3309 open TAAA repairs,October 1986 to December 2014,17,3309 open TAAA repairs,Coselli Experience,18,3309 TAAA RepairsSurvivors: Life-Altering Complications by Extent of Repair,19,讨 论,脊髓保护策略？能做腰穿行脑脊液测压引流吗？腰穿对抗凝药物的停用要求？,20,21,脑脊液引流与抗凝药物,（一）抗血小板药NSAIDs 无禁忌，不需要停药噻氯匹定 需要停药14天氯吡格雷需要停药7天血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗药 停药8-48小时（二）普通肝素皮下注射：无禁忌静脉注射：椎管内穿刺后1小时可以给予肝素 拔导管，最后一次肝素剂量后2-4小时,22,脑脊液引流与抗凝药物,（三）低分子肝素置管：预防性剂量停药12小时，治疗性剂量停药24小时拔管：预防性剂量停药12小时，治疗性剂量24小时，并在下一个剂量给予前2-4小时（四）华法林置管：停药后INR恢复正常拔管：INR1.5（五）溶栓药 无证据（六）中药 无证据，但要注意药物之间的相互作用,23,停华法林7d，,24,胸腰段脊髓的血液供应,脊髓的血液供应：1.来自椎动脉的脊髓前动脉和脊髓后动脉2. 来自节段性血管的多个根动脉,25,根动脉是节段性血管，主要来自颈升动脉、颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和骶动脉根动脉主要有两种形式，一种是有一条粗大的根动脉，也叫根大动脉（the artery of Adamkiewicz），主要位于T9-L2；另一种形式是有多条较细的根动脉。,26,关于根大动脉,在术前做过 AKA造影的1252 例患者中，有1096 例证实有AKA (87.6%) 在开放式TAAA手术中，有AKA而未重建AKA，依然是SCI的独立危险因素(OR 2.79, 95% Cl, 1.14-6.79; P=.024).,过去几十年，一直认为保护与重建根大动脉是脊髓保护的最重要措施现在，这个观点遭到挑战,The impact of preoperative identification of the Adamkiewicz artery on descending and thoracoabdominal aortic repair,27,脊髓的侧枝循环,脊髓的血液供应是一个复杂的网络血管网络同时供应着脊髓与椎旁肌肉组织向上与锁骨下动脉沟通、向下与髂内动脉连接,28,节段动脉闭塞数量与截瘫发生率,A组：牺牲少于8对节段动脉 B组：牺牲上胸段8-12对节段动脉C组：牺牲下胸段8-12对节段动脉 D组：牺牲大于12对节段动脉Stefano Z, Randoll B. Predicting the Risk of Paraplegia After Thoracic and Thoracoabdominal Aneurysm Repair. Ann Thorac Surg, 2010;90:1237-45.提示下胸段节段动脉重建至关重要！,29,截瘫的危险因素,动脉瘤范围存在主动脉夹层急诊手术阻断持续时间牺牲的节段动脉数量低血压冠心病、外周血管疾病吸烟,30,脊髓保护浅低温（32-34）积极重建节段动脉，尤其T8-L1缩短阻断时间脑脊液引流提高灌注压左心转流,Random trial shows benefit,术中保护策略,Random trial shows benefit,31,Without CSFD = 69With CSFD = 76,32,脑脊液引流新概念,CSF自然引流主动脉阻断期间 250秒,34,330 Extent II TAAA RepairsWith vs. Without Left Heart Bypass,P = 0.007,Incidence of Paraplegia (%),Coselli & LeMaire Ann Thorac Surg 1999,Incidence of Paraplegia,%,%,35,关于药物保护,糖皮质激素（抑制炎性反应，稳定细胞膜）甘露醇（抑制自由基产生，减轻细胞水肿）吸入麻醉药（缺血预处理）纳洛酮（抑制脑脊液中兴奋性氨基酸）鞘内注射罂粟碱（扩张血管）巴比妥类（降低氧耗）硫酸镁（扩张血管，非竞争性NMDA受体拮抗药）米诺环素（二甲胺四环素） 药物保护作用证据依然不足,36,讨 论,肾脏及内脏保护策略,37,肾脏灌注冷晶体或冷血液左心转流内脏灌注,肾脏和内脏保护策略,38,肾保护,关于肾脏灌注有两个随机对照临床试验发现1：冷液体灌注与常温液体灌注相比，更有益于肾脏保护，减轻肾脏损伤P=0.03 Kksoy 2002发现2： 冷晶体与冷血液提供的肾脏保护作用相当，无明显区别P=1.0 LeMaire 2009毫无疑问，冷晶体灌注更加方便,39,首次灌注：每个肾灌注200300ml的4冷晶体灌注液，之后只要肾动脉开口可见，每20分钟左右每个肾间歇性输注100150ml，直至肾动脉血流重建。灌注总量应避免患者液体超负荷和低体温（ 32）目的：降低肾脏温度,40,本例患者的麻醉和手术经过,行脑脊液测压引流，脑脊液压力 8mmHg穿刺右桡动脉、右足背动脉，及颈内静脉诱导，插37F左侧双腔支气管插管置鼻胃管右侧卧位，体位放好后再次用纤支镜定位左心转流期间体温：32-34,41,42,手术过程,右侧卧位，上半身90度，下半身70度股动脉插管、左心耳插管，建立左心转流第六肋间左后外侧切口，延长切口至剑突水平后垂直向下至肚脐水平纵行切开降主动脉，见有夹层形成，真腔较小位于后内侧，假腔较大位于前外侧选30mm四分支人造血管，将人造血管近端吻合至降主动脉原支架远端,43,44,45,手术过程,将所见肋间动脉分支修剪成岛状，取一直径10mm人造血管，一端纵行剖开制成patch，与肋间动脉端侧吻合，之后另一端吻合于人造血管主干上阻断钳下移，开放肋间动脉供血四分支血管分别与腹腔干、肠系膜上动脉及左右肾动脉开口吻合期间以3F灌注管接左心转流分别灌注四支内脏血管人造血管远端连续缝合至自体腹主动脉远端仔细止血，停左心转流,46,47,手术过程,手术6h40min术中出血约2000ml，输入晶体液4200ml，人工胶体500ml，红细胞4U，血浆800ml。术中尿量1500ml手术结束时：BP 95100/4650， HR 70，CVP