创伤病人的输血

创伤病人的输血,1,输血疗法目的,改善血液动力学提高携带O2、CO2能力补充体内蛋白纠正凝血机制紊乱增加抗体,2,现代输血医学提倡,科学用血 成分输血（需什么补什么）合理用血 符合输血指征 不可以目的不明输血 不可以一概用全血节约用血 宁少输不多输 宁不输不少输,3,输血疗法的进步,输全血到输血液成份替代性输血到治疗性输血人源性制品到生物工程制品,4,新 鲜 血,采血后3天 CPDor CPDA 保存10天 ACD 保存5天 鲜血不鲜 只含红细胞、白蛋白、免疫球蛋白及纤维蛋白原、50%、因子,5,全血贮存期衰老变化,红细胞数量功能衰退（库血保存期：21-35天）血细胞3-8小时1/2恢复 24小时全部恢复（输入受血者体内24小时后要至少保留70%复原率）全血不全白细胞1天后无血小板3天后无易变凝血因子、PH、ATP、2，3-DPG,6,医学水平及医学发展的标准之一,成份输血占95%以上，全血输血仅占3-5%我国输血法目标 成份输血70% 全血输血30%,7,输 血 指 征,外科患者100g/L内科患者6070g/L,8,输全血的适应证,补充红细胞携氧补充血浆（扩容） 急性创伤 大手术 大量失血 器官移植 体外循环 换血,9,输全血不宜或禁忌症,血容量正常的贫血心功能不全或心衰严重慢性贫血（尤其老人）只是凝血因子严重缺乏需预防免疫反应者：骨髓移植、再障、白血病,10,输 血 剂 量,1个单位全血可提高血红蛋白数值约10g/L或血球比积（Hct0.03）,11,大 量 输 血,标准：12之内输入血量受血者全面身血量要求：1 新鲜血应占50% （ACD保存者5天 CPD保存者10天） 2 补充血小板：具体分析，最好 50109/L 3 补充凝血因子（尤其、）补FFP、冷沉淀 或凝血酶原复合物等 4 加温（每袋0库血从4 升至37 需耗热6067 KJ， 需3升氧气消耗！但 37oC，最佳为32oC）以下情况需加温 1）快输5袋 2）输血速度50ml/min 3）儿童换血 4）病人血中存在强冷凝集素,12,输冷血带来的问题,1. V痉挛2. 心脏骤停3. 刺激红细胞释放K4. 低体温使Hgb氧亲合力,13,大量输血后病人自身血的残存率,输血量情况 BV 2BV 3BV 1.理想的输血 2.临床上可能 实行的输血 3.致命性延误 . 的输血,14,大量输血后病人自身血的残存率,注:1）理想的输血：失血和输血的时间和速度相同；2）临床上可能实行的输血：介于和之间的情况；3）致命延误的输血：失血到半个血容量后才施行与 继续出血等量的输血,15,大量输血带来的问题,2，3DPG丢失凝血异常，、血小板稀释低体温者抗橼酸盐中毒PH：血K、NH3微聚物，肺栓塞,16,紧 急 输 血,未完成交叉配血前的输血简化程序 顺序： 1 静脉输液 2 O型RH阴性红细胞通用供血者（or伴有AB型血浆） 3 ABO同型血液 4交叉配合的血快速输入100ml/min,17,成 分 输 血,18,取代新鲜血的成分血,PC：浓缩血小板；GC：浓缩粒细胞；FFP：冰冻新鲜血浆；CRYO：冷沉淀；CPDA：枸橼酸钠、磷酸二氢钠、葡萄糖、腺嘌呤全血保存液,19,红细胞制剂,400ml全血分得200ml红细胞含少量血浆（HCT80%） +一定比例保存液又称：浓缩红细胞（RCC） 红细胞浓缩液 压积红细胞 少浆红细胞,20,红细胞制剂的制备,密闭系统中分离 去除血浆部分 所余细胞成份红细胞存活（保存）条件相同于全血中红细胞 ACD保存液 有效期21天 新鲜期5天 CPDA保存液 有效期35天 新鲜期10天,21,避免增加循环血量导致心衰携氧能力全血输血反应少,红细胞成份输血优点,22,适 应 症,严重贫血 烧伤伴高血钾 （库血血浆中钾高）癌症、恶液质充血性心衰老年人贫血肾衰者：（血浆蛋白会增加肾脏负荷）交换输血肝硬化患者消化道出血手术中等量失血,6070g/LHgb 100g/L,23,禁 忌 症,需扩容者，红细胞增加血粘度为促进伤口愈合为补充铁为补充营养为补充血小板或粒细胞,24,其他红细胞制剂（一）,洗涤红细胞（WRBC）浓缩红细胞生理盐水洗涤清除98%以上血浆92%血小板、白细胞保留原红细胞的7080%24小时内输注适用输血过敏、发烧者及IgA缺乏的患者,25,其他红细胞制剂（二）,去少白细胞的红细胞（LPBC) 方法：洗涤、离心、去白膜、冻融法、 过滤法 适应证：防止输血反应、同种异体免疫反应冻融去甘油红细胞(DRBC) 保存时间长 用于稀有血型红细胞的保存,26,输 血 反 应（一）,质量有关 发热反应（非溶血性） 溶血反应 变态反应 过敏反应 细菌污染,数量有关（速度） 循环超负荷 出血倾向 酸碱失衡 代谢紊乱 高钾血症 低钙血症,早 期,27,非溶血性发热反应,存在热原质（细菌产物或死细菌）： 制剂（抗凝剂、保存液） 器具（采血、制备）免疫原因：病人血内有抗体，白细胞、血小板、淋巴细胞、血小板补体。,停输退热（阿司匹林、醋氨酚）镇静剂（杜冷丁止寒颤）保暖, 溶血? 细菌污染?,28,荨麻疹, 不明 与输入可溶物(IgG)变应性瘙痒、红斑、荨麻疹、不烧； （发烧者为溶血or细菌污染） 暂停 抗组胺药30，再定输否,29,过敏反应,病人缺乏IgA免疫史产生了IgA抗体或其他抗体停止输血输入盐水氢考，or1肾上腺素0.4ml皮下注射，or0.1ml以10ml盐水稀释缓注,输入极少（几ml）咳嗽、呼吸困难、喘面红腹痛、恶心、呕吐Bp、休克、神志不清,30,溶血反应,31,急性溶血反应,主要是免疫原因，血型不合（ABO血型）少见，保存（运送）温度高、加入了低张液、或禁忌药物溶血、抗原抗体复合物触发激活神经内分泌系补体系统血液凝固系统主要并发症：肾小管原发性缺血,32,临床表现（一）,主要症状急性肾功能不全（一时性）急性肾小管坏死（有逆转可能）一般输入异型血200300ml双侧肾皮质坏死（不可逆）手术中：原因不明的滲血和或血压下降常见表现：寒颤、发热、面红、呼吸困难、全身出血、恶心、胸、背、腰痛、低血压、少尿血红蛋白尿：第一次尿黄疸：第一日后，数日消退尿毒症：12周后明显,33,临床表现（二）,检验输血后血样，血清红染直接抗球蛋白试验（DAT），高峰：2小时内，消退：2天血清胆红素（反应后57h抽血样）较输血前增高尿、血红蛋白复合交叉血型鉴定 病人血所输血之残血,34,处 理,停止输血抽取病人抗凝和凝固血标本各一份容器与未输完血送检血涂片革兰氏染色血培养：4、22、37治疗防治休克：皮质激素、升压药、扩容防治Dic（200ml输血者）：肝素防治急性肾衰：素尿、低剂量多巴胺、甘露醇、血透,35,迟发溶血反应（一）,输入不配合红细胞 10天2周受者产生抗体（Rh, Kell, Dutty, Kidd等血型系统）同种免疫发生机会为11.6，在输入之红细胞存活期（120天）溶血，并不少见。无法解释的Hgb、胆红素、DAT等。,36,迟发溶血反应（二）,记忆性反应病人几个月、几年前有输血史。交叉配血是配合的（初期免疫抗体太少）。输血后15天，记忆性抗体（IgG）。主要发生血管外滲血，偶有血红蛋白尿。原因不明发热、贫血、黄疸，重者可急性肾衰。,37,细菌污染（一）,1.制剂、器具消毒2.开放式器具方法，采血、加工制剂3.供血者皮肤消毒4.库血温度不合要求5.输血之无菌操作欠缺,38,细菌污染（二）,大量细菌污染