猝死的识别与处置

,猝死的识别与处置,兴仁县人民医院,ICU 刘 洪,1,猝死（sudden death）：6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发生、出乎意料、快速的死亡。 心源性猝死（sudden cardiac death）：由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。,概述,2,猝死时限与特点,WHO规定发病6小时内为猝死，则心脏猝死 占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死。 目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在 发病1小时内，则心脏猝死率占90%，排除了 许多非心脏病的病因。,多没有预兆 约80发生于院外；发生时间短 约在1小时之内死亡。,3,鉴 别,心脏骤停（cardiac arrest） 是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏。心脏停搏 ( asystole ) 是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏。心脏猝死（sudden cardiac death） 是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。,4,关 系,心跳呼吸骤停：是指循环、呼吸突然完全停止的临床上最为紧急的危险状态。猝死：心肺复苏是对心跳呼吸骤停所采取的急救措施，倘若抢救无效、则可称为猝死。 复苏成功 复生 心跳呼吸骤停 复苏无效 猝死,5,心脏性猝死全球性的挑战,0.1-0.2%/year 300,000-350,000/year,0.036-0.128%/year,0.042%/year544,000/year,0.5million /1.3 billion,SCD发生率41.9/10万,以13亿人口推算,6,How to,54万,Prediction寻找?,Prevention救治,平均每4-5分钟即有一个“正常人”猝死，每天相当于3架波音747客机坠毁,正常人猝死的几率是年4.2/万，全高邮每年应有300多例。无论发生在哪里（医院、学校、浴室、娱乐场所），都会带来不同程度的纠纷！,心脏性猝死全球性的挑战,7,发生率,美国：每年有3040万人发生猝死，占全部心血 管病死亡的50以上北美和欧洲：每年有60余万人发生猝死日本：每年也有4万人的死亡“出人意料”中国：每年大约 260万人死于心血管疾病，每年 因心脏病猝死的人数也逐年增多台湾：每年有4400多人猝死，是世界之最（总人 口2千万） 因此：现场的紧急救护系统成为生死的关键,8,猝死可以发生在任何人群,下列人群猝死发生率高于平均水平冠心病心力衰竭其他器质性心脏病家族性猝死糖尿病、吸烟、高血压、高脂血症,9,心脏猝死,电解质酸碱平衡失调,药物中毒过敏,雷击电击溺水,其他,不明原因,病因,10,Minneapolis注册研究387例青年运动员猝死原因,Maron B J, N Engl J Med 2003;349:1064,11,冠状动脉异常:冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌异常: 心肌病（扩张型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病。 病毒引起的心肌炎为儿童和年轻人猝死的原因。很多病毒都可引起心肌炎,导致心肌间质增生,水肿及充血。临床表现轻重变异很大,可完全没有症状,也可以猝死。,心脏性猝死全球性的挑战,风湿性心脏病: 引起心脏结构和功能异常,导致恶性循环，较 易引起猝死。,12,心脏震击猝死综合征:指健康胸前的心脏区域,因某种原因突然受到撞击而猝死。,先天性心脏病,心律失常,心房粘液瘤,心脏性猝死全球性的挑战,Q-T延长综合症,预激综合征,传导系统病变,13,心脏猝死危险因素,左心功能不全充血性心力衰竭一次以上心梗急性心肌缺血诱导性心律失常复杂性室性异搏心律有心脏猝死的家族史心脏性晕厥左室肥厚吸烟,14,心脏性猝死触发因素,心肌缺血/再灌注电解质紊乱缺氧、酸中毒强烈的自主神经波动：印度伏度教“致死的诅咒”体力活动：有规律的活动可预防冠心病；剧烈的体力活动可触发室颤,15,心脏性猝死会发生吗？,基础心脏疾病+危险因素基础心脏疾病+触发因素,心脏性猝死,16,呼吸系统疾病猝死,急性喉头阻塞 急性扁桃体炎：闭塞气道、急性窒息、感染性休克 咽后壁脓肿：压迫阻塞喉腔、脓液入气道急性窒息 急性喉炎伴声门水肿：喉阻塞、窒息 声门痉挛、水肿：炎症、过敏、传染病等窒息 咽喉肿瘤：息肉、乳头状瘤、纤维瘤、癌肿等阻塞 痉挛窒息 吸入性损伤：热气、执液、有毒或刺激性气体吸入,17,支气管哮喘,肺部变态反应性疾病，以支气管痉挛为特征，视为慢性阻塞 性支气管炎的一种特殊类型。,呼吸系统疾病猝死,18,肺栓塞,由血栓栓子所引起的肺动脉栓塞是猝死最常见的原因之一。主要是大块血栓栓子栓塞在动脉的主干或其大分支。血栓栓子的来源约95为下肢静脉特别是腘静脉、股静脉、髂静脉，其次是盆腔静脉、前列腺静脉、卵巢周围静脉、子宫静脉及右心血栓（尤其是右心房）。大块脱落的血栓随血流运行，通过右心而栓塞在肺动脉主干或其大分支，或者许多较小的血栓广泛栓塞在肺动脉分支，均可引起患者突然出现呼吸困难、发绀、低氧血症、胸痛、休克，甚至急性呼吸、循环衰竭而猝死。,19,意外及其他原因,运动性猝死:仅近年的报道,经尸检分析,运动性猝死的主要原因是肥厚性心肌病,其次是冠脉畸形,冠脉疾病心肌炎,及夹层动脉瘤破裂“,引起猝死的常见项目包括:赛跑!游泳!足球!棒球” 。,20,临床分期,心前区疼痛和晕厥气短、胸闷、疲乏,持续而严重的心绞痛、呼吸困难、突然发生的心动过速、头晕及黑蒙等,指征和心电图,数分钟后发生,21,心音消失； 脉搏触不到，血压测不出； 意识突然丧失，若伴抽搐，称之为阿斯综合 征，发作可自限，数秒或12分钟可恢复，持 续时间长可致死； 呼吸断续，呈叹息样，随后停止； 昏迷； 瞳孔散大。判断心跳骤停最主要的特征是意识 丧失和大动脉搏动消失。,临床表现,22,心脏性猝死的干预策略,社区家庭教育与培训全民CPR科学研究工作,抗心律失常药物（AAD）埋藏式心律转复除颤器 （ICD）射频消融（RFCA）,23,心血管急救(ECC)系统“生存链”,全面高级生命支持,早期电除颤,现场CPR,及早启动EMS系统,4,KEY 5min内,2,1,24,快速识别心脏骤停,无反应 无呼吸 or 呼吸不正常 (occasional gasps) 5 cycles of 30:2 (approximately 2 min),去除“看、听和感觉呼吸”,25,脉搏检查：继续不强调非专业施救者不需要！ 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始CPR 1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉,心脏骤停的识别,26,脉搏检查,触摸颈动脉搏动 颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,27,识别SCA立即启动 急救反应系统,拔打急救电话,28,高质量CPR,心肺复苏（CPR）程序变化 （ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing）,29,C 胸部按压,患者仰卧位放到硬质的平面部位：胸骨下半部或双乳头与 前正中线交界处定位：用手指触到施救者一侧 的胸廓肋缘，手指向中 线滑动到剑突部位，取 剑突上两横指，另一手 掌跟置于两横指上方， 置胸骨正中，另一只手 叠加之上，手指锁住， 交叉抬起。,30,31,至少100-120次/分至少5-6cm 胸廓完全回弹尽可能减少中断,胸外按压 快速、用力,32,非专业人员：未培训者没有证据推荐 经培训者应开放气道医务人员：仰头抬颏法、托颌法,A 开放气道,33,医务人员确认没有颈部外伤者采用仰头抬颏手法。医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应用托颌手法。但如托颌手法无法开放气道，则应采用仰头抬颏手法，因为在CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的。,A 开放气道,34,未培训的施救者，可单纯胸外按压受过培训的非专业人员，按30:2人工呼吸医务人员，按30:2进行按压-通气,B 人工呼吸,35,口对口：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起松口、松鼻气体呼出 胸廓回落,B 人工呼吸,36,球囊面罩：单人CPR时不推荐使用,B 人工呼吸,37,口对口或球囊面罩每次通气时间1秒以上足够潮气量，见胸廓起伏500-600ml按压-通气比率 30:2避免过度通气如果已有高级气道，持续按压同时每分钟8-10次通气。,B 人工呼吸,38,除颤（适应症 ：室颤和无脉搏的室速）,目击院外SCA: 立即CPR 尽快取AED并使用非目击院外SCA：开始CPR EMS人员检查ECG 准备除颤院内SCA： 开始CPR 准备除颤（监护患者，发生室颤到除 颤时间少于3分钟）,39,手动除颤仪、自动体外除颤器 (AED),40,除颤-电极位置,默认电极:前-侧位,四个位置(前-侧/前-后/前-左肩胛/前-右肩胛)效果相同不要延迟除颤避开植入装置,41,除颤能量,双相波120-200J（制造商推荐的能量or使用最大能量）,单相波360J,儿童2-4J/kg(2J/kg-2005)或首剂2J/kg,后续至少4J/kg(10J/kg,成人最大量),42,43,除颤剂量与次数,电击后立即恢复CPR，完成5个周期的CPR.再停止检查是否恢复心率和脉搏电击次数均应采用单次电击策略 若电击成功，除颤后室颤复发，再次电击使用先前成功除颤的电能进行。,44,用于心脏骤停的药物,治 疗 目 的：促进有灌注的自主心律的恢复和维持。推荐使用药物：血管加压药 抗心律失常药,45,用于心脏骤停的药物,血管加压药：肾上腺素：肾上腺素能效应能提高CPP和脑灌注 压1mg+0.9NS10ml 快速静脉注射 每3-5min,46,用于心脏骤停的药物,抗心律失常药：胺 碘 酮：抗心律失常药，影响钠、钾、钙通道， 阻断和肾上腺素能特性 对除颤、CPR和血管加压素无反应的VF 或无脉VT患者首剂300mg iv/io，后 150mg iv/io 利多卡因：没有胺碘酮，可应用50-100mg 静脉注射 后0.5-0.75mg/kg静脉滴注硫 酸 镁: 当VF/无脉性VT与尖端扭转型室速相关 时1-2g 静脉注射,47,心脏骤停不推荐常规使用的药物,阿托品：没有治疗益处碳酸氢钠：应血气分析或碳酸氢根浓度指导下应 用 。 特殊复苏可用！静脉补液：如心脏骤停与低血容量有关，迅速补液。,48,用于心脏骤停的药物,给药途径：首选静脉给药或骨内通道给药外周静脉推注给药后再推注20ml液体气管内给药：用量为静脉药量的2-2.5倍,49,简易呼吸器的使用,50,六、如何判断人工通气有效性,观察患者胸部起伏观察单向阀工作。观察面罩内是否呈雾气状。观察患者嘴唇与面部颜色的变化。,简易呼吸器的使用,51,气管插管术,52,气管插管 将合适的导管插入气管内的操作。它是建立人工通气道的可靠途径其作用有：任何体位下均能保持呼吸道通畅；有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；增加有效气体交换量；消除气管、支气管内分泌物或脓血；防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；便于气管内给药。,气管插管术,一、概述,53,适应证,呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症） 气道的反射功能消失 颅内压增高（GCS8）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）,气管插管术,54,相对禁忌证,喉头水肿； 颈椎骨折； 喉头粘膜下血肿； 急性咽喉炎。,气管插管术,55,导管,成年女性常用内径7.08.0 的导管，插入深度为21cm左右；成年男性常用内径7.58.5的导管，插入深度为22cm左右。,气管插管术,56,复苏后的高级生命支持,复苏后治疗：是高级生命支持的重要组成部分。 复苏后治疗的最初目的： 进一步改善心肺功能和体循环灌注，特别是脑灌注；将院前心跳骤停患者及时转至医院的急诊室，再转至设备完善的ICU 病房；力求明确导致心跳骤停的原因；完善措施，预防复发；采取措施，改善远期预后，尤其是神经系统的完全康复。 应着力加强循环、呼吸和神经系统支持；积极寻找并治疗导致心跳骤停的可逆性原因；监测各项生命体征，积极治疗原发病及内环境紊乱。,57,复苏后的高级生命支持,2、恢复自主循环和器官功能评价足够的通气和氧供，监测其生命体征的变化应用缩血管药物维持血流动力学，及时纠正心律失常和低血容量等生命体征，及时辨别、治疗导致心跳骤停的电解质紊乱、酸中毒、心肺及神经系统疾病。,58,复苏后的高级生命支持,中枢神经系统：使患者恢复正常的脑功能和其它器官功能应是心肺脑复苏的基本目标。 亚低温治疗：降温对复苏病人有益,必须考虑低温疗法以治疗高热。主动诱导和自发的低温在复苏后治疗中起一定