儿童哮喘诊治的几个热点问题及对策洛

儿童哮喘诊治中的几个热点问题及对策,郑州大学附属洛阳中心医院儿科 孙永法,1,主任医师 儿科主任 儿科教研室主任 住院医师规范化培训基地儿科基地主任中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会儿科呼吸介入学组委员洛阳市医学会第六届儿科专业委员会副主任委员洛阳市医学会第二届重症医学专业委员会委员兼儿科学组副组长河南省医师协会第三届儿科医师分会委员河南省医师协会首届新生儿科医师分会委员河南省医师协会首届青春期健康与医学专业委员会委员河南省卒中学会儿童卒中分会第一届委员河南省医学会儿科学分会第二届小儿呼吸学组委员河南省健康管理学儿童健康管理专科分会第一届委员会委员 电话邮箱：,郑州大学附属洛阳中心医院,2,支气管哮喘（哮喘）是影响儿童健康的最常见疾病之一。近二十年来，儿童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更为明显。哮喘患者中约半数是在12岁以前开始发病的，因此，对儿童哮喘的防治是 整个哮喘防治中的一个十分重要的组成部分,3,指南不断推出 然现状依然堪忧,哮喘发病率逐年上升临床诊断及治疗方面还有许多问题困惑着临床医生，也是争议的焦点,4,问题一 婴幼儿哮喘的诊断,5,全球哮喘起病年龄情况,6,儿童哮喘的诊断,1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,7,5岁以下儿童喘息分成3种临床表型,（1）早期一过性喘息（2）早期起病的持续性喘息（3）迟发性喘息/哮喘,8,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟者喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失,9,早期起病的持续性喘息,患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在12岁时仍然有症状小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒感染有关，2岁以上的儿童，往往与其它病毒感染有关,10,迟发性喘息/哮喘,这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征,11,5岁以下儿童喘息的评估,80%以上的哮喘起始于3岁前具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。,12,父母哮喘有吸入变应原 致敏的依据特应性皮炎,主要标准,儿童哮喘的预测,哮喘预测指数：在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素,13,如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间,均为过敏的条件，前两项的儿童喘息是否可以诊断为哮喘呢？,14,儿童哮喘有痊愈机会,3-5岁 早期一过性喘息好了12岁左右早期起病的持续性喘息好了,不要惧怕诊断,15,问题二婴幼儿哮喘的治疗,16,什么人要治疗？治疗的疗程？,17,治疗,对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物治疗26周后进行再评估定期（36个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗治疗效果不好，查吸入技术，反思诊断,18,问题三季节性哮喘的诊治,19,问题,季节性哮喘仅喘1-2次/年，需要常年治疗吗？每年喘1-2次的哮喘需要长期治疗吗？,20,对策,确定是否为季节性哮喘 查是否为季节性哮喘的过敏原追问病史，是否确实无其他症状 是否反复咳嗽，夜间清晨及运动后明显 查肺功能及呼出气一氧化氮,21,如肺功能有异常，呼出气一氧化氮增高，提示有气道高反应性，应规范治疗如肺功能正常，呼出气一氧化氮正常，提示为间隙哮喘，无气道炎症及气道高反应性，可仅对症治疗,22,问题四儿童哮喘病情监测指标的作用度,23,问题,哮喘患者，低剂量吸入激素1年，无临床症状，但肺功能不正常，FEV1低于80%，该如何进一步治疗？,做激发试验、舒张试验呼出气一氧化氮、过敏原测定,24,气道无创炎症指标检测意义,痰或诱导痰中嗜酸粒细胞呼出气一氧化氮水平 目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的监测有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案。,25,问题五如何降级停药,26,控制治疗的剂量调整和疗程,单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50%单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA如使用最低剂量病人的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药,27,问题,最低剂量是多少？可以隔日吗？停药后复发怎么办？,28,对策,最低剂量每日用，隔日无依据该停药时就停药，不是人人复发，但要做好评价肺功能、气道炎症指标、过敏原,29,问题六哮喘控制还行，需要脱敏治疗吗？轻度过敏，需要脱敏吗？,30,药物可以控制症状，但是过敏本身却未被控制哮喘过敏不是一成不变，会加重，会出现新的过敏,脱敏治疗-预防复发、预防症状加重、预防新的致敏,31,脱敏治疗无效怎么办？,32,客观对待,是否联合用药随时观察病情预先沟通,33,问题,婴幼儿无法脱敏，需要做过敏原测定吗？,34,过敏状态检测很重要,吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断,35,哮喘治疗效果不佳时怎么办？