临床输血运用

临床输血,2016-07-28,1,血液生理,血液组成：血细胞和血浆，血细胞比容0.4-0.5血清和血浆：血清缺少因子I、II、IV、VIII等血容量：体重的6%-8%，4-5L,2,血型系统,1、红细胞血型：1）ABO血型系统：抗原：A、B、AB、O抗体：天然抗体IgM为主； 免疫性抗体IgG为主2）Rh血型系统：抗原：有40多种，与输血关系最密切的是D、E、C、c、e，其中D抗原免疫原性最强，我国95%阳性抗体：IgG为主,3,血型系统,2、白细胞血型：1）HLA抗原：HLA-I：所有有核细胞表面均存在；有A、B、C3个主要座位HLA-II：抗原提呈细胞，如DC、B、单核细胞表面；主要有DP、DQ、DR三个亚区2）HLA抗体：临床上HLA抗体主要由输血、器官移植、妊娠产生,4,血型系统,3、血小板血型：1）血小板相关抗原：ABO：Rh抗原缺失HLA-I：A位点和B位点； HLA-II类抗原缺失2）血小板特异性抗原：HPA：HPA1-5、15；目前并不能鉴别所有的该类抗原,5,红细胞输注,1、种类：1）悬浮红细胞定义：全血中大部分血浆分离出后而制成，200ml全血制备约1U，1U约100-150ml适应症：是目前主流的红细胞制品2）去白红细胞定义：使用白细胞过滤器清除红细胞悬液中的白细胞，使残留的白细胞数量 2.5106/200ml 适应症：反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体而引起非溶血性发热反应的患者；准备做器官移植的患者,6,红细胞输注,3）洗涤红细胞定义：悬浮红细胞用大量等渗溶液洗涤，去除几乎所有血浆成分和部分非红细胞成分，1U约125ml适应症：对血浆蛋白有过敏反应；自免溶；PNH；高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者4）辐照红细胞定义：使用25-30Gy的 射线进行照射，使其中的T淋巴细胞失活，从而预防输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生适应症：免疫功能低下或免疫抑制者；移植后需输血者；与献血者有血缘关系的受血者输血,7,红细胞输注,2、其他注意事项：1）输血指征：Hb 60g/L或红细胞比容 0.2；Hb 60-100g/L时，根据情况输注2）输注剂量：红细胞悬液在成人约 2 U 提高Hb10g/L3）储存条件：4，封闭式：35天左右；开放式：24h4）输注时间：离开冰箱后 30 min以内开始输注，4 h以内结束，如果不能在 30 分钟内输注，应该贮血在 26冰箱中5）配血：交叉配血，同时满足 ABO 血型和 Rh 血型,8,粒细胞输注,定义：使用血液单采机在全封闭的条件下自动将单个供血者的粒细胞分离出并悬浮于一定量的血浆中而制成。1U约 150-500 ml，中性粒细胞含量 11010个输注指征：粒缺并感染输注剂量：每次 1U，连续4-5天储存条件：20左右，24h配血：交叉配血，必须用与患者ABO 和Rh同型的血液，若能HLA血型相配则更为有益因抗原性强、混有淋巴细胞等缺陷，目前临床已经被粒细胞集落刺激因子所代替,9,血小板输注,1、概述：1）输血指征： PLT 20109/L或伴有出血倾向 口腔科检查： PLT 20109/L 拔牙或补牙： PLT 30109/L 小手术、自然分娩：PLT 50109/L 大手术、剖宫产： PLT 80109/L,10,血小板输注,2）输注剂量：1U机采PLT，体积约150ml，含有2.51011个。可提高10-30109/L3）储存条件：20-24、震荡保存、5天4）输注时间：立刻开始输注，30min以内结束，切勿在26贮血冰箱中保存5）配血：机采血小板无需交叉配血，需满足ABO血型一致6）避免放宽指征： 次数不宜过多,11,血小板输注,2、血小板无效输注： 定义：患者连续2次接受足够剂量同型的血小板输注后，血小板计数未见明显升高，有时反而会下降,12,血小板输注,原因：PLT质量问题非免疫性因素：药物感染脾大含有单核细胞的白细胞（M4、M5）DIC,13,免疫性因素：红细胞同种抗体白细胞HLA抗体血小板特异性抗体,14,血小板输注,对策：血小板质量问题及非免疫性因素：去除病因及针对原发病的治疗药物感染脾大含有单核细胞的白细胞（M4、M5）DIC,15,血小板输注,免疫性因素：血小板配型：同时满足ABO血型、HLA血型及可测HPA血型的一致免疫调节：丙种球蛋白（0.4g/kg4-5天或1g/kg1次）大剂量激素（甲强龙 1g/d，3-5次）免疫抑制剂VCR,16,血浆输注,1、新鲜冰冻血浆：含有全部凝血因子，血浆蛋白含量 50g/L1）输血指征：肝功能异常、DIC、先天性凝血障碍性疾病、各种理化及生物因素所致凝血异常， PT或APTT超过正常1.5倍时2）输注剂量：首次剂量10-15 ml/kg，维持剂量 5-10 ml/kg3）储存条件：-20以下、1年4）输注时间：立刻开始输注，30min以内结束，可在 4冰箱储存24h5）配血：无需交叉配血，需满足ABO和 Rh血型一致,17,血浆输注,2、普通冰冻血浆：含有部分稳定的凝血因子，如II、VII、IX、X；血浆蛋白含量 50g/L1）输血指征：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白2）输注剂量：首次剂量10-15 ml/kg，维持剂量 5-10 ml/kg3）储存条件：-20以下、5年4）输注时间：立刻开始输注，30min以内结束，可在 4冰箱储存24h5）配血：无需交叉配血，需满足 ABO 和 Rh 血型一致,18,冷沉淀输注,定义：新鲜冰冻血浆1-6融化后，分离出大部分血浆，将剩余的不溶解物质在1h内速冻（-18）呈固态而制成。主要含有纤维蛋白原、VIII因子、vW因子、XIII因子。200ml全血制备1U，体积约25ml1）输血指征：甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症、因子XIII缺乏、严重肝病及DIC2）输注剂量：1-1.5 U/10kg，10U可提高纤维蛋白原 0.5 g/L3）储存条件：-20以下、1年4）输注时间：解冻后6h内尽快输注，1U应在10min内输完。不宜置于4冰箱，也不可再次冷冻保存5）配血：无需交叉配血，需满足ABO和 Rh 血型一致,19,其他血浆衍生物,1）白蛋白：低蛋白血症、腹水、高胆红素血症、感染性休克等。不能用于静脉补充营养。一般10g qd-bid2）凝血酶原复合物：含有因子II、VII、IX、X，主要用于乙型血友病、严重肝病及DIC3）人纤维蛋白原：用于纤维蛋白原减少性疾病（小于1g/L），2g可提高0.5g/L,20,其他血浆衍生物,4）人免疫球蛋白：IgG为主，同时含有少量的IgM和IgA用于重症感染时，0.2-0.3g/kg.d用于免疫调节时，0.4g/kg.d5天或1-2g/kg.次有IgA抗体的选择性IgA缺乏者禁用5）血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物可同时或选择几种输注,21,血浆置换,定义：分离血浆 回输新鲜血浆特点：和血透不同主要对大、中分子的毒素和代谢产物有清除作用对电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，对水负荷过重的情况无改善作用临床应用：人工肝,22,输血反应,1、溶血性输血反应病因：血型不合，主要由IgM型抗体引起的血管内溶血临床表现：寒战、发热、恶心、呕吐、腰背部疼痛、低血压、血红蛋白尿、少尿、无尿、DIC实验室检查：游离Hb、结合珠蛋白、血清胆红素、LDH、尿胆原、红细胞、网织红细胞,23,治疗：立刻停止输血，监测生命体征，吸氧建立静脉通道，补液、维持血容量和血压碱化尿液、利尿抗过敏：甲强龙 40mg 、丙球 10g、必要时肾上腺素0.5mg 皮下注射严重时可行透析、血浆置换、换血预防：确保血型一致,24,输血反应,2、非溶血性不良反应1）过敏反应2）发热反应3）循环超负荷4）输血相关性移植物抗宿主病,25,1）过敏反应：病因：受血者对血液中的蛋白成分过敏；患者IgA缺乏，输血后产生IgA抗体；输注的血液中含有IgE抗体或血管活性物质。临床表现：轻度：皮肤潮红、皮疹、瘙痒中重度：过敏性休克、呼吸困难、喉头水肿,26,治疗：轻度：停止输血、抗组胺药、葡萄糖酸钙、激素，控制后可继续输血中重度：停止输血、监护支气管痉挛、喉头水肿者，皮下注射肾上腺素，甲强龙静滴，必要时气管切开过敏性休克者，抗过敏的同时积极扩容、维持血压,27,预防：有过敏史者，输血前半小时予抗组胺药或激素去白、洗涤细胞成分对有抗IgA抗体的患者，选用洗涤或缺乏IgA的献血者血液,28,2）发热反应：病因：白细胞抗体抗原抗体反应下丘脑发热临床表现：发热，可伴有寒战、恶心、呕吐等治疗：暂停输血，自然或药物退热预防：使用去白细胞的血液成分,29,3）循环超负荷：病因：短时间内输入大量血液，或输血速度过快，超过患者血液循环或心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿临床表现：气促、呼吸困难、咳泡沫痰治疗：停止输血、监护、液体管理、体位、吸氧、利尿、强心、扩血