脑卒中后抑郁的处理

脑卒中后抑郁、焦虑脑卒中后抑郁、焦虑（POSTSTROKEDEPRESSIONANDANXIETY）河池市中医医院河池市中医医院黄耀瑾黄耀瑾一、脑卒中发病的心理因素（预防）一、脑卒中发病的心理因素（预防）NA型行为发病者是型行为发病者是B型行为的型行为的176倍，是倍，是正常人的正常人的24倍。倍。NLES总分总分正常人正常人24倍。倍。N不良生活方式烟、酒、盐、高脂食不不良生活方式烟、酒、盐、高脂食不运动。运动。N67有情绪障碍，有情绪障碍，CAA、高血压。、高血压。N损伤脑血管的四大因素损伤脑血管的四大因素LDL、高血压、高血压、烟碱、盐。、烟碱、盐。二、调节情绪的脑结构二、调节情绪的脑结构N（一）边缘系统一前额叶皮质一纹（一）边缘系统一前额叶皮质一纹状体状体苍白球苍白球丘脑环路丘脑环路NNAUTA1972提出提出LCSPT环路。该环路。该环路任一部位损伤，都产生抑郁。环路任一部位损伤，都产生抑郁。尤以前额叶、杏仁核、海马和隔区尤以前额叶、杏仁核、海马和隔区。NFMRI、CT、证明抑郁症患者前、证明抑郁症患者前额叶、杏、海、隔区萎缩。额叶、杏、海、隔区萎缩。NPET、SPET证明抑郁症者前额证明抑郁症者前额、脑血流、脑血流代谢代谢，杏、海则，杏、海则。N心理压力导致心理压力导致HPA轴功能高轴功能高CRHACTHGC。LC/NE轴亢进交感活化、轴亢进交感活化、NEN海马、前额叶、杏、隔是海马、前额叶、杏、隔是GC的靶器官，的靶器官，是单胺递质的靶器官（是单胺递质的靶器官（CA），含），含NMDA多。多。NGC脑细胞内谷氨酸脑细胞内谷氨酸NMDA（N甲甲基基D天门冬氨酸）天门冬氨酸）CAINNOS活活化化NO脑细胞可塑性萎缩脑细胞可塑性萎缩NNEA1RIP3DGSRCA释放入释放入浆浆CAINNOS活化活化NO脑脑区萎缩。区萎缩。NPAPEZ1937提出此环路，是情绪表达的结构。提出此环路，是情绪表达的结构。N海马海马乳头体乳头体丘脑前核丘脑前核扣带回扣带回海马海马（二）（二）PAPEZ环环（三）额叶的心理功能（三）额叶的心理功能（SPERRY,1981，割裂脑法），割裂脑法）左左额额叶叶右右额额叶叶逻辑逻辑思思维维；概念、推理、解决；概念、推理、解决形象思形象思维维表象、形象知表象、形象知觉觉计计算算三三维维空空间间定向力知定向力知觉觉语语言听、言听、说说、读读、（写）、（写）音音乐乐、图图画画时间时间整合整合计计划、划、执执行、意志行、意志印象知印象知觉觉细节细节知知觉觉识识人面孔人面孔欣快情欣快情绪绪，笑、人格特征，笑、人格特征抑郁情抑郁情绪绪。非。非语语言表达能力、情志言表达能力、情志（四）海马的心理功能（四）海马的心理功能N信息整合、动机、欲望、注意信息整合、动机、欲望、注意、记忆、认知执行、焦虑、记忆、认知执行、焦虑/恐惧恐惧反应的组织者。反应的组织者。（五）杏仁核的心理功能（五）杏仁核的心理功能调节食欲调节食欲/性欲，是冲动、怒、恐惧性欲，是冲动、怒、恐惧情绪快速报警器（向额叶），情情绪快速报警器（向额叶），情绪控制器，情绪的躯体表达组织绪控制器，情绪的躯体表达组织者（指挥下丘脑交感中枢）者（指挥下丘脑交感中枢）（六）膈区（六）膈区（DA）、伏膈核（）、伏膈核（DA、5HT）是快乐中枢。）是快乐中枢。（七）颞叶前区的扁桃体是痛苦（七）颞叶前区的扁桃体是痛苦/恐惧中枢，（恐惧中枢，（R阻断剂可阻断）。阻断剂可阻断）。恐惧情境丘脑扁桃体下丘脑兰斑恐惧反应前额叶（控制、分析、恐惧情绪）三、不同脑血管阻断后都会损伤三、不同脑血管阻断后都会损伤LCSPT和和PAPEZ环等情绪中枢而产生情绪障碍环等情绪中枢而产生情绪障碍N（一）前脉络膜（一）前脉络膜A阻断海马、杏、阻断海马、杏、苍、丘、内囊后股损伤。苍、丘、内囊后股损伤。N（二）大脑前（二）大脑前A阻断额叶、顶叶、阻断额叶、顶叶、胼胝体、纹、内囊前股及膝、苍、损胼胝体、纹、内囊前股及膝、苍、损伤。伤。N（三）大脑中（三）大脑中A阻断（豆纹状阻断（豆纹状A）纹）纹、苍、丘、额、苍、丘、额、颞、全内囊颞、全内囊N（四）大脑后（四）大脑后A阻断（海马阻断（海马A）枕叶）枕叶、海马、丘、颞、内囊后股、海马、丘、颞、内囊后股四、抑郁、焦虑的诊断四、抑郁、焦虑的诊断抑郁抑郁共有共有焦焦虑虑心境抑郁（心境抑郁（100）冷漠、缺乏冷漠、缺乏兴兴趣、欲趣、欲望望（94）精力疲精力疲惫惫（86）想死、自想死、自杀杀念念头头（87）无价无价值值感（感（94）对环对环境不关心（境不关心（93）对过对过去的事后悔、自去的事后悔、自责责、自罪、自罪失眠（失眠（81）心血管症状心血管症状（79）性功能障碍性功能障碍（79）易激惹（易激惹（79）疲疲惫惫（79）食欲食欲变变化化（79）消化系症状消化系症状（79）呼吸系症状呼吸系症状（79）头头痛（痛（79）全身不适、疼全身不适、疼痛痛注意力障碍注意力障碍（88）紧张紧张不安（不安（100）莫名恐惧（莫名恐惧（100）心境心境压压抑（抑（94）怕死（怕死（94）发发作性植物作性植物N症状症状（头晕头晕、头头痛、胸痛、胸闷闷、呼吸急、呼吸急促）促）（79）心慌、大汗、震心慌、大汗、震颤颤、对对将来事将来事过过份担心（份担心（91）对环对环境很关心（境很关心（91）肌肉肌肉紧张紧张（88）N（一）诊断依据（一）诊断依据DSMIV（1994）、）、ICD10（1992）、）、CCMD3（2001）症状、排除）症状、排除、病程、严重度四项标准、病程、严重度四项标准N（二）症状量表（二）症状量表HAMD（汉密顿抑郁量表（汉密顿抑郁量表）17项项17分，分，24项项20分，分，NHAMA（汉密顿焦虑量表）（汉密顿焦虑量表）14分，分，NMADRS（蒙哥马利抑郁量表）（蒙哥马利抑郁量表）10项项20分，分，NSDS（抑郁自评量表）常模（抑郁自评量表）常模41881057，51,NSAS焦虑自评量表焦虑自评量表常模常模4298994，51五、卒中后抑郁（五、卒中后抑郁（PSD）血管性抑郁（血管性抑郁（VD）N病前心理障碍，卒中损伤脑组织必产生病前心理障碍，卒中损伤脑组织必产生VD、卒中压力应激必产生、卒中压力应激必产生VD、难治性、难治性、ALEXOPOULOS和和KRISHNAN于于1997提出提出VD，是独，是独立于一般抑郁症的疾病。立于一般抑郁症的疾病。（一）流行病学（一）流行病学50主为左侧多发主为左侧多发N白质多发性腔隙梗塞（白质多发性腔隙梗塞（WML）多发）多发PSDD脑脑器器质质性病引起性病引起多无多无丧丧失、失、压压力、力、应应激引起激引起同左同左卒中史卒中史局灶症局灶症无无淡漠、淡漠、迟缓认迟缓认知知D症状症状难难治、治、时长时长较较易治易治疗疗，312月月二二PSD诊断诊断1卒中史卒中史2局灶定位症局灶定位症3CCMD3诊断标准诊断标准4HAMD17分淡漠、运动迟缓分淡漠、运动迟缓、难治、时长、认知、难治、时长、认知是特征。是特征。（三）（三）PSD和和PSA的治疗的治疗N抗抑治疗源于抑郁发生的学说，抗抑治疗源于抑郁发生的学说，每一学说都产生相应药物。每一学说都产生相应药物。1药物治疗抗抑郁药物的发展195019601970198019902000利血平、异烟肼单胺递质假说单胺递质假说得到实验证实血、尿CSF血小板5HT5羟色胺递质低下说5HT/NE假说基因克隆应激学说神经可塑性学说MAOI异丙烟肼1956TCA丙咪嗪1957TCA、MAOI使5HTNESSRI帕罗西汀SNRI怡诺思NASSA米氮平达体朗SSRI不全阻断LC/NE/；不全阻断CRH/GC5HT能N系统后可通过其神经支配抑制兰斑、中脑导水管灰质、杏仁核PVN/CRH5HT,前、后膜5HTR安定心得安苯妥英钠前额叶、海马、杏仁核可塑性萎缩抑郁焦虑前额叶、杏、海马中缝核、兰斑可塑性萎缩中缝核（5HT，蓝斑（NE达体朗心理应激心理疗法NOS/NONOS/NO谷氨酸糖元异生血GCRH/GCSSRITCALC/NENMDA（N甲基D天门冬氨酸）CAINA2R应激学说SSRI抗焦虑说首选SSRIS抗焦虑障碍PD、PTSD、SAD压力大脑皮质杏仁核焦虑躯体症状下丘脑中膈5HT1AR背侧中缝核内侧中缝合扁桃体5HT1AR海马5HT1ARSSRIN帕罗西汀药理帕罗西汀药理20MG,QD60MG,BIDN阻断阻断HPA轴使轴使CRH、ACTH、GC减缓脑损伤、抗抑、抗焦减缓脑损伤、抗抑、抗焦N阻断阻断LC/NE交感系统，使交感系统，使NE，减缓，减缓脑损伤及交感受、躯体症状，抗抑、脑损伤及交感受、躯体症状，抗抑、抗焦。抗焦。N增强增强5HT能能N系功能系功能5HT纤维抑制室纤维抑制室旁核、兰斑、杏仁核、中脑灰质交感旁核、兰斑、杏仁核、中脑灰质交感中枢使交感反应中枢使交感反应；抑制全身不适、镇；抑制全身不适、镇痛、催眠痛、催眠、抗抑郁、抗抑郁、N抗焦虑、抗焦虑、抗恐惧抗恐惧N抑制抑制NOS，使，使NO保护脑，抗焦虑保护脑，抗焦虑NNE轻微增多，抗抑郁轻微增多，抗抑郁N额脑额脑M受体阻断，抗焦虑，安眠、镇受体阻断，抗焦虑，安眠、镇静、体重静、体重性功能障碍、认知性功能障碍、认知N禁用百忧解禁用百忧解兴奋兴奋5HTZCR，易产，易产生冲动，激动。生冲动，激动。N喜普妙（单喜普妙（单1），舍曲林（），舍曲林（SIGMA阻断阻断可抗强迫，抗妄想，抗幻觉）可抗强迫，抗妄想，抗幻觉）DAR活活化认知化认知N老人、妊妇用老人、妊妇用SSRI氟伏沙明（氟伏沙明（SIGMA阻断，阻断，OCDC）（2）禁用三环（阿米替林、米安舍）禁用三环（阿米替林、米安舍林林、多虑平、氯丙咪嗪），、多虑平、氯丙咪嗪），MAOR多氯多氯钡铵）易出现心脑血管症状、钡铵）易出现心脑血管症状、BP、猝死猝死（3）不宜用）不宜用SNRI（文拉法辛）（文拉法辛）DA，NE，产生心血管反应。，产生心血管反应。（4）不宜用）不宜用NASSA米氮平，瑞美隆。米氮平，瑞美隆。NE，BP，心血管反应，心血管反应（5）SARIS曲唑酮、奈法唑酮、美曲唑酮、奈法唑酮、美抒玉抒玉（6）达体朗）达体朗（7）中药针灸）中药针灸N逍遥散（预防海马萎缩，认知逍遥散（预防海马萎缩，认知抗应激）抗应激）N白松片（白松片（5HT，DA，NMDA抗应激）抗应激）N肉苁蓉苷（肉苁蓉苷（NO、记忆）记忆）N针刺百会、大椎、肾俞、心俞可针刺百会、大椎、肾俞、心俞可NO、ACH、ACHE、认知。认知。N2、心理治疗、心理治疗心理康复心理康复N物质第一性、心理产生于脑、脑的一物质第一性、心理产生于脑、脑的一、二、三信使变化是病因药物治疗是、二、三信使变化是病因药物治疗是病因治疗，是治本。心理行为、情绪病因治疗，是治本。心理行为、情绪第二性，心理疗法是对症治疗，是治第二性，心理疗法是对症治疗，是治标、标本兼治效果更好。标、标本兼治效果更好。N认知疗法认知疗法N系统脱敏疗法系统脱敏疗法N支持疗法支持疗法N环境颜色，温和，舒适，喜庆环境颜色，温和，舒适，喜庆N放松疗法一、二、三疗法放松疗法一、二、三疗法N3、卒中治疗及生理康复、卒中治疗及生理康复N4、社会康复治疗自理生活能、社会康复治疗自理生活能力培训，工作能力培训，家庭责力培训，工作能力培训，家庭责任培训，社会支持。任培训，社会支持。SSRI应用注意事项1、妊娠妇女服抗抑郁药抑郁症对妊妇、胎儿的危险（1）先天畸形（2）神经心理障碍（3）食欲胎儿体重（4）物质依赖对胎儿危害（5）行为变化的危害（6）抑郁伴有体重/妊娠期服药的危险（1）器官畸形（28W）（2）神经心理障碍（3）会阴综合征KULIN1998报道267例服SSRI，未见畸形222例服用SSRI，发生畸形9例，无1例分娩问题，对照组235例未服SSRI，9例畸形，3例分娩困难531例服SSRI（西、舍、帕、氟伏沙明）均未发生畸形ALTSHULER（1996）400例服用TCAS未增加畸形发生率MAOI剂量不当导致畸形CHAMBER（1996）氟西汀导致产科、新生儿后遗症问题多2、老年人服抗抗抑郁药老人药代动力学肝脏CYP活性药半衰期肾滤过率血中浓度胃动力、胃酸吸收体脂/精肉药物分布和半衰期肝血流肝对药物破坏速率老人药效动力学老人对药物民敏感性是由于安全性小TCA心血管效应大TCA抗胆碱效应TCA的MR阻断老年人多伴有多种病药物相