胸外心脏按压操作并发症及处理

胸外心脏按压操作并发症及处理,重症医学科 2018.05.09,胸外心脏按压术并发症,一、肋骨骨折 发生原因:胸外心脏按压时，用力过大或用力不当，如冲击式猛压，按压位置不当，用力方向与胸壁平垂直，按压动作呈摇摆样，松开按压时双手离开胸壁等，均可引起肋骨骨折。病人本身年龄较大骨质疏松，肋骨弹性减弱，胸外心脏按压时，胸部受到前后挤压，使腋中线附近受力部位的肋骨向外过度弯曲而发生折断。骨折多在肋骨中段，断端向外移位，易刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。,多根肋骨骨折时出现连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这时与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”它可使两侧胸腔压力不平衡，纵膈随呼吸而向左右来回移动，称为“纵膈摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量减少，肺顺应性的潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。,预防及处理:行胸外心脏按压时，按压应平稳，有规律地不间断地进行，不要左右摆动；不能冲击式猛压，放松时掌根不要离开胸骨定位点，以免造成下次按压部位错误。根据病人的年龄和胸部弹性施加按压力量。对于老年病人按压时酌情降低压力，幅度以胸骨下陷3-4cm为宜。,单处肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。止痛：可口服或注射止痛剂。对疼痛较剧者，肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛剂效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。肋间神经阻滞可用0.5%或1%普鲁卡因5ml注射于脊柱旁5cm处的骨折肋骨下缘。痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处，每处10ml。必要时阻滞或封闭可12-24小时重复一次，也可改用长效镇痛剂。注意穿刺不可过深，以免刺破胸膜。,宽胶布固定胸壁：半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效，方法是用5-7cm宽的胶布数条，在呼气状态下自后而前、自上而下作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠2-3cm，两端需超过前后正中线3cm，范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症，故而除在转送伤员时才考虑应用外，一般不应用，或应用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。预防肺部并发症：鼓励病人早期下床活动、咳嗽、排痰，给予抗生素和祛痰剂。,对于多根肋骨骨折（连枷胸）的处理，除上述原则外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。但是，当浮动幅度达3cm以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5cm或为双侧连枷胸（软胸综合征）时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。,首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。以往多用巾钳重力牵引，方法是在浮动胸壁的中央选择1-2根能持力的肋骨，局麻后分别在其上下缘用尖刀刺一小口，用巾钳将肋骨钳住，注意勿损伤肋间血管和胸膜，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用2-3公斤重量牵引约2周左右。,二、损伤性血、气胸发生原因:胸外心脏按压时，用力过大过猛用力不当，导致肋骨骨折，骨折端刺破胸膜腔，形成气胸；刺破胸部血管，引起血胸。预防与处理：若为闭合性气胸：气体量小时无需特殊处理，气体可在2-3周内自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽气量不超过1升，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。,若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出；如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重形成的张力性气胸，这时应提醒外科医生应早行剖胸探查，处理肺部破裂口。患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度下降，所以要给患者吸氧，必要时行机械辅助通气。但需注意，气胸患者行机械通气必须常规进行闭式胸腔引流。血气胸在肺复张后出血能自行缓解，若继续出血不止，除抽气排液和适当的输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。在进行上述处理的同时，应用抗生素防治感染。,三、心脏创伤发生原因: 胸外心脏按压时，前下胸壁直接受压力撞击，可在心脏接受压力的部位或其对侧产生创伤，一般伤情较轻，多为心脏挫伤。预防及处理:伤员需卧床休息，做心电监护给予相应的抗心律紊乱药物治疗，纠正低血钾有充血性心力衰竭或心房颤动且心室率快的病员给予洋地黄。,四、胃、肝、脾破裂发生原因:通常由于胸外心脏按压时，按压位置过低，用力过重所致。预防及处理:1.同肋骨骨折预防及处理2.严密观察病情，定时监测体温、脉搏、呼吸、血压注意有无面色苍白、出冷汗、四肢发凉等休克症状，并了解腹痛、腹胀、呕吐以及腹部体征的变化。,3.对凝有内脏破裂者，应禁食。禁食期间需输液维持水、电解质平衡及供应热量，并记录出入液体量。在未确定诊断前，禁用吗啡类药物，以免掩盖病情，延误诊断。4.发生胃破裂者，可行裂孔修补术或胃部分切除术。,5.肝破裂的处理原则是彻底清创、确切止血、通畅引流、根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法：裂口不深或在肝缘，创缘较整齐者，在清创后可将裂口直接缝合裂口较大、较深，裂口内有不易控制的动脉出血，可考虑结扎肝固有动脉或其分支，结扎前先行阻断该动脉血流，观察其止血效果，确有效时方进行结扎。6.如脾破裂，争取作缝合修补术；破损严重不能作缝合修补时，行脾脏切除术,五、栓塞发生原因:胸外心脏按压发生肋软骨分离和肋骨骨折时骨髓内脂肪滴可进入体循环血管导致栓塞。预防及处理:1.按压力量恰当，防止发生肋骨骨折2.发生栓塞后