成分输血

成份输血,1,成分输血,名解：根据病情需要有针对性地输注不同的血液成分，称为成分输血。成份输血开始于第二次世界大战的爆发。1940年cohn发明了冷乙醇法将血浆分离为各种成分。我国从20世纪80年代开始成分输血，2000年卫生部发布了临床输血技术规范。成分输血是输血技术发展的必然趋势，是输血现代化的重要标志,2,成分输血的优点,制品容量小，浓度高和纯度高，治疗效果好使用相对安全，不良反应少；减少输血相关传染病的发生；便于保存，使用方便；综合利用，节约血液资源。,3,悬浮红细胞（红细胞悬液、添加剂红细胞）已取代浓缩红细胞；洗涤红细胞；少白细胞的红细胞（去白膜法或过滤法制备）；冰冻红细胞；浓缩血小板（单采或手工分离）；少白细胞的血小板（新型分离机或过滤制备）；,4,浓缩白（粒）细胞；新鲜冰冻血浆（FFP）；普通冰冻血浆；冷沉淀；辐照成分血（拥有辐照仪的血站才能制备）；冰冻血小板（有些中小血站提供）。,5,一、红细胞制品,悬浮红细胞（添加剂红细胞、红细胞悬液，常用）；浓缩红细胞（现已少用）；少白细胞的红细胞(多用过滤法制备，常用);洗涤红细胞（常用）；冰冻红细胞；辐照红细胞；年轻红细胞（现已少用）。,6,悬浮红细胞的用途和用量,悬浮红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血；Hb正常的1.5倍，术后手术切口或创面弥漫性出血不止紧急对抗华法令的抗凝作用（56 8ml/kg）单个凝血因子缺乏的补充治疗性血浆置换术（如人工肝）抗凝血酶缺乏血栓性血小板减少性紫癜(TTP),24,新鲜冰冻血浆（FFP）围术期输注指征,急诊手术，需紧急对抗华法令的抗凝作用（使用小剂量56 8ml/kg，可能足以快速逆转华法令的抗凝血作用）手术中创面弥漫性渗血（已排除PLT原因）手术中出血无法通过外科缝合和电凝止血 PT正常的1.5倍，或INR（凝血酶元时间国际标准化率）2.0，或APTT 正常的1.5倍,25,新鲜冰冻血浆（FFP）围术期输注指征,大量输血1倍自身血容量(大约70ml/kg)在短时间内输入晶、胶体超过患者总血容量的50100 或使Hb 50/L,HCT 0.25）导致的稀释性凝血功能障碍 体外循环（CPB）急性DIC抗凝血酶缺乏（肝素抵抗 ）,26,普通冰冻血浆（FP）名解、特点,名解：全血采集8小时后分离出的血浆， 或FFP保存一年以后即为普通冰冻血浆。 特点：缺乏不稳定性凝血因子，,27,普通冰冻血浆（FP）输注指征,补充稳定性凝血因子（、因子）补充血浆蛋白,28,不合理成分输血中，以血浆不合理使用最高,国内不合理输用FFP占血浆88.7%，占不合理输血60%国内成分输血达95100%，但“搭配”现象严重安万新，中国输血杂志2008.21：329-30,29,血浆的不合理使用,血浆不宜用于扩容血浆不宜用于补充营养血浆不宜用于增强机会体免疫力血浆不宜用于全血再构成（重组全血）,30,血浆不宜用于扩容,因为血浆没有常规灭活病毒血浆可引起过敏反应，还能引起输血相关性急性肺损伤（TRALI）晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小，故扩容应首选,31,血浆不宜用于补充营养,因为输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢,32,血浆不宜用于补充营养（续）,必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低，从营养学的角度而言，给危重病人输注FFP以补充营养的价值不大，反而可能引起输血反应补充营养正确的做法是口服食物及肠胃外静脉营养疗法,33,血浆不宜用于增强免疫力,血浆中含有免疫球蛋白，但临床应用的血浆为单个供者，所含免疫球蛋白低，抗体含量少对血容量正常的病人而言，靠输注FFP来提高血浆免疫球蛋白的水平是不可取的,34,血浆不宜用于全血再构成,2单位红细胞+200ml血浆1单位红细胞+100ml血浆不可取！,搭配输血,原因：增加输血的风险，搭配所用的血浆达不到补充凝血因子的目的（量不足）,35,血浆用量（已逐渐减少）,自上世纪八十年代发现艾滋病病毒以来，新鲜冰 冻血浆(FFP)的用量已日趋减少。美国国立卫生研究院(NIH)早已明确规定了FFP的7条临床适应证把FFP当成凝血因子制剂使用才是合理的美国成分输血调查显示，FFP的使用率仅占 11.5。然而，FFP在我国有滥用趋势,36,血浆输注并发症,并发症包括输血相关性急性肺损伤（TRALI），过敏，传播病毒及细菌，循环超负荷等等。TRALI是一种严重的输血并发症，发生率约0.02%, 占输血反应中第2位死亡原因。近年来国外有较多报道，国内报道较少。,37,输血相关性急性肺损伤（TRALI ）（非心源性肺水肿）,病因 献血者因多次妊娠或输血，产生抗人类白细胞抗原（HLA）和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应,38,输血相关性急性肺损伤（TRALI ）（非心源性肺水肿）,发病机制 HLA特异性抗体，粒细胞抗体(供者)+抗原(受者)、激活补体中性粒细胞肺血管内聚集释放蛋白酶、酸性脂质和氧自由基肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或 ARDS。,39,输血相关性急性肺损伤（TRALI ）（非心源性肺水肿）,症状和体征 输血后16小时内急性发作，突然发热、呼吸困难，咳嗽、气喘、紫绀，血压，严重的双肺水肿，两肺可闻及细湿罗音（但无心力衰竭），低氧血症。X线正位片可见双肺浸润。SaO290。 如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀凝本病。,40,输血相关性急性肺损伤（TRALI ）（非心源性肺水肿）,治疗 停止输血并及时作对症处理（吸氧；机控 通气：小潮气量、PEEP等；维持循环稳定； 吸入一氧化氮NO;激素；营养支持疗法等）,41,输血相关性急性肺损伤（TRALI ）（非心源性肺水肿）,预防 怀孕3次以上的女性不能献血。 （已经采出的血应去除血浆并废弃） 另外，很多小姑娘已多次怀孕，血液中存在WBC Ab，献出的血液输给任何一个人可产生AgAb反应致严重过敏反应或TRALI。所以，女同志的血浆风险高，用于临床风险大。,42,血浆衍生物,冷沉淀；白蛋白；免疫球蛋白；纤维蛋白原浓缩剂；因子 浓缩剂；凝血酶原复合物PCC；因子 浓缩剂；纤维蛋白胶；抗凝血酶 （AT ）浓缩剂,43,冷沉淀名解、特点；,名解：从200ml全血中分离的FFP放置于 04度条件下融化，收集到的冷不融部 分。特点：一个单位冷沉淀含丰富的凝血因子 （ 80100单位），是FFP中凝血因子的10倍，纤维蛋白元 250mg,另有血浆20ml。因子半衰期为12小时,44,围术期输入冷沉淀的指征, 手术中大量微血管出血，DIC，纤维蛋白 元0.81.0/L。 纤维蛋白元最低止血浓度为0.51.0/L。 所以， 1.0/L开始输， 0.8/L必须输。 （注：冷沉淀输注速度，以病人可以耐受的最快速度输入）,45,围术期输入冷沉淀的指征,手术中大量输血后创面渗血不止，考虑为DIC，又无条件及时检测纤维蛋白元浓度的患者。一般成人每次输8袋10袋（16U20U）或1 1.5袋10kg。先天性纤维蛋白元缺乏的病人,46,白蛋白,白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多白蛋白用于“扩容”治疗，既安全，效果又好 发达国家外科用白蛋白占23，内科占13 据调查，我国内科用白蛋白占23，外科占13,47,白蛋白适应证,血容量降低引起的休克大面积烧伤脑水肿新生儿溶血病溶血性输血反应体外循环严重低蛋白血症（2.5g/dl）血浆置换,48,白蛋白在危重患者的应用引发的争议,传统观念认为白蛋白是一种优良的容量复苏液，因而长期以来广泛用于危重监护病人领域。但有人却提出了反对意见，因为他们认为白蛋白对比其他复苏液不但没有明显的疗效优势，反而可能使危重患者的死亡率增加。,49,各种胶体对凝血功能的影响,羟乙基淀粉：包括贺斯、万汶、维容等。一般认为应20mlkg24h，大剂量使用可能比其它液体更易出血，对存在出血倾向的患者应尽早避免使用。明胶：对凝血系统无明显影响，与围术期出血没有明显相关性。有报道抢救病人24h内用量可高达1015L。应注意同时补充新鲜冰冻血浆及电解质酸碱平衡。白蛋白：与其它胶体多个实验比较，对病人失血和输血量没有区别。（循证临床麻醉学2010年第2版）,50,浓缩血小板的特点（一）,手工法制备的血小板我国规定每单位（200ml全血制备）含血小板2.0 1010个；机器单采的血小板我国规定每单位（1个治疗量）含血小板2.5 1011。机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少。手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞。新型血细胞分离机（Amicus和Trima）可使血小板内的白细胞降至1 106以下，不必再过滤。,51,浓缩血小板的特点（二）,机采血小板的优点毋庸置疑。它来自单仑供者，质量有保证，止血效果好。随着国家对献血法执法力度的加大，血小板也要求来自无偿献血者，血小板的血源将会紧张。献血者体检合格后献全血的时间短，而献机采血小板的时间长，公民宁愿捐献全血，而不愿意捐献机采血小板。献血法已深入人心，不少公民愿意一次献血400ml，仅分离红细胞和血浆，血小板被丢弃，造成资源浪费。,52,浓缩血小板的特点（三）,欧洲各国一直保留手工采的血小板。香港至今90以上的血小板来自手工采，很少应用机采血小板。事实证明，手工采的血小板治疗效果并不差。血小坂保存时间仅为5天，我国今后多数情况下可能只提供手工采的血小板，机采血小板需要事先预约并难以保证及时供应。,53,浓缩血小板治疗性输注的指征,治疗性输注(血小板数低伴有出血，国外 统 计仅占血小板用量的30)， 主要用于： 血小板生成减少：见于各种原因所致骨髓抑制或衰竭； 血小板功能异常：血小板无力症(罕见），阿斯匹林类药物所致(多见)；,54,浓缩血小板预防性输注的指征,预防性输注(血小板数低不伴有出血，国外 统计占血小板甩量的70）。 主要用于： 血小板20109/L伴有发热或感染要输； 血小板5109L需紧急输注(易发生颅内出血)；,55,浓缩血小板预防性输注的指征, 侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至50109L(骨髓穿刺例外)； 特殊部位的手术，如脑、内眼、某些泌尿外科的手术，血小板最好升至10109L。,56,浓缩血小板围术期输注的指征,围术期大量输血达到23个血容量时血小板稀释性显著降低，手术切口或创面渗血不止，PLT50109/ L，是输注血小板指征。输注量可先按一个单位PLT10kg计算，即拿即用，输注速度越快越好，1小时后可使血小板数上升50109/ L，达到止血效果。,57,浓缩血小板围术期输注的指征,PLT 50109/ L视情况而定。术中严重出血，常用血小板3u/10kg。术中不可控渗血或DIC患者，表明大量血 小板已被消耗，应加大输血小板3u