第一节发热

诊断学,1,症状,一般说的症状是广义症状, 包含症状和体征两个方面。症状：指疾病引起患者的主观不适、异常感觉、功能变化或明显的病态改变。症状表现有多种形式，有的只有主观才能感觉到的，如疼痛、眩晕等；有些不仅能主观感觉到，而且客观检查也能发现，如发热、黄疸、呼吸困难等；也有主观无异常感觉，是通过客观检查才发现的，如黏膜出血、腹部包块等；还有些生命现象发生了质量变化（不足或超过），如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需通过客观评定才能确定、凡此种种，广义上均可视为症状（即广义的症状），也包括了一些体征。,2,异常变化引起的现象如能用客观检查（体格检查）的方法检出，就称为体征（sign），例如心脏杂音，肺部啰音，血压升高，反射异常等。有的疾病，特别是在某些疾病的早期，也可以不伴有症状和体征。据调查，成年人大多都有动脉粥硬化，但其中只有少数人出现临床症状；许多早期癌症的患者也可以毫无主观症状和容易察见的体征。但如果对这些无症状患者进行相应的实验或特殊检查，往往能够发现异常变化。因此，对某些疾病如恶性肿瘤、动脉粥硬化、血吸虫病等在一范围内进行普查，以求早期诊断和早期治疗，是非常重要的。,3,症状学（symptomatology）主要研究症状病因、发生机制、临床表现及其在疾病诊断中的作用。临床常见的重要症状有发热、疼痛、体重改变、浮肿、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、食欲减退、消化不良、吞咽困难、恶心呕吐、呕血、便血、黄疸、排尿异常、贫血、休克等。,4,发热(Fever),5,教学目的及要求：,掌握发热的病因、分类、临床表现及热型。了解发热的概念、发生机制、伴随症状和问诊要点,6,定 义,当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。,7,一、正常体温与生理变异,正常体温及生理变异正常人体温一般为3637左右。但应注意： 下午体温较早晨稍高； 剧烈运动、劳动、进餐后体温略升高，一般不超过1； 妇女月经前及妊娠期体温略高； 高温环境中，体温略升高； 老年人体温略低。,8,二、病因与发病机制,1. 感染性发热,9,2. 非感染性发热,10,二、病因与发病机制,发病机制包括致热源性发热和非致热源性发热。（1）致热源性发热包括外源性和内源性两大类。外源性致热源 包括各种微生物病原体及产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。内源性致热源又称白细胞致热源，如白细胞介素-1（IL-1（、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。（2）非致热源性发热体温调节中枢受损-颅脑损伤、出血、炎症等。引起产热过多的疾病-癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。引起散热减少的疾病-广泛性皮肤病、心力衰竭等。,11,12,二、病因与临床分类,1. 感染性发热各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等2. 非感染性发热.无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等.抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病,13,.内分泌代谢障碍：如癫痫持续状态、甲亢等.皮肤散热减少：如广泛性皮炎.体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等,14,三、临 床 表 现,1. 发热的分度 （腋温） 低热 37.538 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上,危险程度低危中危高危超高危,15,2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期 骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。,16,（2）高热期 体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。,17,18,19,四、热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,20,21,22,热型及临床表现：,稽留热（ continued fever）弛张热（remittent fever） 间歇热（ intermittent fever）回归热（recurrent fever） 波状热（ undulant fever）不规则热（irregular fever）,热 型,23,体温持续在3940或更高，达数天或1周以上， 24小时体温波动不超过 1，可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等。,24,体温常在39 以上，24小时内波动达2以上，且始终在正常水平以上。可见于败血症、结核病、风湿热、化脓性炎症等。,25,体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热潮与无热期反复交替出现，体温波动幅度可达数度，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,26,波状热：体温逐渐升高达39或以上，数天后又逐渐降至低热或正常水平，如此反复多次，见于布鲁斯菌病。,27,回归热：体温急骤升高至39以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天，如此反复周期地相互交替.见于回归热，霍奇金病等,28,29,必 须 注 意,以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热 或无发热。,30,六、伴 随 症 状,咳嗽、咳痰：肺、支气管炎症寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于局灶感染、传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。,31,昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。,32,皮疹：常见于水痘、麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。,33,34,七、辅助检查,要根据具体情况有选择地进行结合临床表现分析判断。如血常规、尿常规病原体检查（直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测分子生物学检测等）X线、B型超声、CT、MRI、ECT检查，组织活检（淋巴结肝、皮肤黍膜）、骨髓穿刺等,35,检验结果判定：(1)白细胞(WBC)总数及中性粒细胞白分比明显增高，提示各种原因引起的化脓性感染。(2)白细胞总数增高或偏低，提示为某些病毒感染或伤寒病。(3)白细胞分类(DC)检查中发现幼稚细胞，提示可能为白血病。(4)红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PT)均降低，提示可能为某些严重感染或恶性肿瘤。(5)尿常规镜检红细胞(RBC)、白细胞(WBC)较多，尿蛋白增加，提示为泌尿系感染或肾炎、肾结核及肿瘤。,检验结果判定：(6)血沉增快，提示为急性感染、结核病、肿瘤或结缔组织病。(7)肝功检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)、麝香草酚浊度试验值增高，提示为有肝脏损害，胆红素值升高，提示为有胆道感染。(8)血肥达反应阳性，提示可能为伤寒病。(9)外斐反应阳性，提示可能为斑疹伤寒。(10)血培养及脑脊液培养如培养出致病菌，将有非常重要的临床意义。,37,检验结果判定：(1)白细胞(WBC)总数及中性粒细胞白分比明显增高，提示各种原因引起的化脓性感染。(2)白细胞总数增高或偏低，提示为某些病毒感染或伤寒病。(3)白细胞分类(DC)检查中发现幼稚细胞，提示可能为白血病。(4)红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PT)均降低，提示可能为某些严重感染或恶性肿瘤。(5)尿常规镜检红细胞(RBC)、白细胞(WBC)较多，尿蛋白增加，提示为泌尿系感染或肾炎、肾结核及肿瘤。(6)血沉增快，提示为急性感染、结核病、肿瘤或结缔组织病。(7)肝功检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)、麝香草酚浊度试验值增高，提示为有肝脏损害，胆红素值升高，提示为有胆道感染。(8)血肥达反应阳性，提示可能为伤寒病。(9)外斐反应阳性，提示可能为斑疹伤寒。(10)血培养及脑脊液培养如培养出致病菌，将有非常重要的临床意义。,38,病因诊断,感染性感染性发热多具有以下特点：1、起病急伴有或无寒战的发热。2、全身及定位症状和体征。3、血象：白细胞计数高于12x109/L，或低于5X109/L。4、四唑氮蓝试验（NBT）：如中性粒细胞还原NBT超过20%，提示有细菌性感染，有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别（正常值10%）应用激素后可呈假阴性。5、C反应蛋白测定（CRP）：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。6、中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为037，增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性,39,病因诊断,非感染性非感染性发热具有下列特点：1、热程长超过2个月，热程越长，可能性越大2、长期发热、低热一般情况好，无明显中毒症状。3、贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大,40,区别诊断感染性感染性发热多具有以下特点：1、起病急伴有或无寒战的发热。2、全身及定位症状和体征。3、血象：白细胞计数高于12x109/L，或低于5X109/L。4、四唑氮蓝试验（NBT）：如中性粒细胞还原NBT超过20%，提示有细菌性感染，有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别（正常值10%）应用激素后可呈假阴性。5、C反应蛋白测定（CRP）：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。6、中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为037，增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性非感染性非感染性发热具有下列特点：1、热程长超过2个月，热程越长，可能性越大2、长期发热一般情况好，无明显中毒症状。3、贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大,41,八、问 诊 要 点,起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗多系统症状询问患病以来一般情况诊治经过传染病接触史、疫水接触史、手术史、治疗或分娩史、服药史、职业特点等。,42,首先考虑常见病，后少见病；先定性，后定位。鉴别诊断时要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状进行综合分析。,思维方法,43,九、治 疗 要 点,发热促进疾病的痊愈。而且发热也是疾病的一个标志，因此，体温不太高时，可通过多喝水来减少发热带来的不适感。非细菌感染引发的发烧不必使用抗生素（如青霉素）。温葡萄糖水能起到