毒蛇咬伤的急救与防护

毒蛇咬伤急救与防护,2018年5月22日星期二,1,概 述,目前已知世界上生存的蛇类有2700种，其中毒蛇600余种，对人有致命危害的毒蛇有300种。广西毒蛇大约有10种：金环、银环（神经型）；竹叶青、五步蛇（血液型）；眼镜蛇、眼睛王蛇（混合型）。 在中国，每年被毒蛇咬伤者达到10万人次，毒蛇咬伤造成的死亡率为5%-30%。如果不幸被剧毒的眼镜王蛇咬伤，死亡率则高达90%以上。蛇伤还会导致伤残。,2,毒蛇栖息地和生活方式,穴居生活：多是一些比较原始和低等的中小型蛇类，多为无毒蛇。陆地生活：特点是腹鳞多较大，在地面上行动迅速。如生活于山区的五步蛇、竹叶青、烙铁头；生活于平原丘陵的金环蛇、银环蛇等；在山区、平原、丘陵均有分布的眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等。树栖生活：主要栖息于灌木丛或乔木上，如：竹叶青、烙铁头、眼镜王蛇等。淡水生活：中国水蛇海水生活：海蛇科毒蛇,3,毒蛇出没场所特点,一、是比较僻静，易于隐蔽二、是有食物和水源三、是野外有鼠类、青蛙的灌木草丛、池塘边、坟墓、石堆处、山区耕作地附近、山谷、溪涧旁等。,4,蛇的活动规律,蛇的体温与它所栖息的介质（土壤、岩石、树干）的温度直接相关。各种蛇类对于环境中的温度的变化有一定的适应范围。一般来说，蛇活动的最适温度是1830，低于10 时，蛇活动受限，高于40 蛇就不能适应，但有的毒蛇耐热力强，如：眼镜蛇可在40 的高温下泰然自若。,5,蛇的昼夜活动规律,三种类型：一、昼出活动：主要在白天外出活动觅食，如：眼镜蛇、眼镜王蛇、乌梢蛇等；二、夜出活动：主要在晚上外出活动觅食，如：银环蛇、金环蛇、烙铁头等；三、晨昏活动：多于早晨和落幕时外出活动觅食，如：五步蛇、竹叶青、蝮蛇等决定蛇昼夜活动规律的因素很复杂，除遗传因素（视网膜的视锥和视杆细胞）外，还取决于一些自然因素，如：温度、温度、光照、气候、食物对象等，因此，蛇的昼夜活动规律并不十分严格。,6,蛇的攻击性,毒蛇性情凶猛，但一般情况下不易被激怒，不主动攻击人，但被人捕杀、追赶和处于交配期的蛇则性情凶猛，会主动攻击人。,7,蛇毒的化学和病理生理学,蛇毒是复杂的物质，主要是具有酶活性的蛋白质，还有一些分子量较小的多肽。蛇毒进入人体后大多数成分与受害者多种生理受体部位结合，从而产生一系列症状体征。 根据性质和临床表现，蛇毒分为： 1神经毒素 2血液毒素 3混合性毒素,8,1. 神经毒素,其毒力强，吸收快，局部症状轻，能选择地阻断运动神经横纹肌接头介质传导，引起横纹肌弛缓性麻痹。特别是呼吸肌首先受累，可导致呼吸肌麻痹，呼吸停止，如抢救不及时有效，一般是呼吸停止后3050秒左右，心跳停止而死亡。,9,2. 血液毒素,血液毒素种类很多，如出血毒素，凝血毒素，抗凝血毒素，纤维蛋白溶解毒素等。出血毒素与凝血毒素共同存在于蛇毒中，故损伤处出血不止，导致咬伤处出血及内脏出血。 蛋白质水解酶为蛇毒本身的消化酶，绝大多数蛇毒中都有此种酶，可溶解肌肉组织和损害血管壁而致咬伤局部肌肉坏死，出血，水肿，甚至深部组织溃烂。,10,3. 混合性毒素,兼有神经毒素和血液毒素。,11,常见毒蛇毒性及一次排毒量,12,【诊 断】,诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题： （一）是否为蛇咬伤：先必须明确除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致 伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。具体鉴别如下：,13,毒蛇咬伤与毒虫咬伤的鉴别诊断,14,【诊断】,（二）是否为毒蛇咬伤： 主要靠毒蛇特征性外形、特殊的牙痕、局部伤情及全身表现来区别。 毒蛇头部多呈三角形，少数为椭圆形，有毒牙一对，蛇体态粗而短，自肛门至尾部突然变细，尾部短而钝，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙。,15,毒蛇与无毒蛇的区别,注：银环蛇、金环蛇的头部并不是呈三角形，竹叶青的尾部不是粗而短，而是又细又长,16,毒蛇,无毒蛇,17,18,19,毒蛇与无毒蛇牙痕的区别 毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3 4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。 毒蛇咬伤压痕为一对大而深且明显，呈“：”。无毒蛇为一排或两排细压痕，呈“l l”。,20,有毒蛇咬伤,21,无毒蛇咬伤,22,【诊断】,（三）是哪一种毒蛇咬伤：准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕形态，可进一步判断毒蛇的种类。如眼镜蛇咬伤病人瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤后半小时内可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视。,23,眼镜王蛇,通身以黑褐色为主，竖起，扁颈，喜欢在水源附近活动，昼行夜伏，吃蛇，性情凶猛，会主动袭击人，毒液多，毒性强，咬伤后中毒速度极快，致死率高。毒蛇届的“霸王龙 ” 。,24,眼镜蛇,通身黑色为主，竖起，扁颈，性情凶猛，能长时间对峙，喷射毒液，但不主动袭击人，咬伤后伤口组织坏死，胸闷，高热，呼吸困难。,25,竹叶青蛇,体绿尾焦黄，有扑火和群居特性，速度快，喜欢上树，很难被发现，受惊时逃跑，咬伤后中毒症状相对较轻。,26,银环蛇,毒性强，攻击力较弱，蛇体背面呈黑色，有多道白色横纹。受惊时逃跑，但太近时会张口咬人，被其咬伤后伤口不肿、不痛，数小时后全身瘫痪，呼吸停止。,27,金环蛇,粗细适中，全身装饰黑色与黄色相间的宽度相等的条纹，样子很漂亮。,28,尖吻蝮蛇,又名尖吻蝮，通身以棕褐色为主，头大，呈三角形，鼻子上翘，性情凶狠，会主动袭击人，攻击力强，被其咬伤后伤口剧痛、全身出血、组织坏死，未经处理，二十分钟内死忘，高级杀手。,29,海蛇,30,临床表现,蛇伤的发生具有突发性，病情发展快，常常引起人体脏器损伤，轻者肢体伤残，重者则造成死亡。各种蛇毒的成分不同，临床表现也不尽相同，可大致分为以下四型：,31,1神经毒型中毒症状：主要由银环蛇、金环蛇、江浙蝮蛇和海蛇咬伤引起。 主要表现为神经系统损害的症状。被咬伤后053小时开始出现全身中毒症状，表现为头晕、头痛、目眩、视物模糊、嗜睡、眼睑下垂、四肢无力、恶心、呕吐、声音嘶哑、牙关紧闭、张口困难、共济失调、步态不稳等，严重者四肢瘫痪、惊厥、进行性呼吸困难、昏迷、休克直至死亡。 此类中毒，可因局部症状轻，咬伤后不易引起重视，而发病后神经毒素吸收快，故病情进展迅速，危险性大。神经毒病程较短，若能度过12日的危险期，可很快痊愈而少有后遗症。但也有少数伤者数日后出现心肌、呼吸肌麻痹而死亡。,32,金环蛇伤局部表现,33,2血液毒型中毒症状： 主要有尖吻蝮蛇，龟壳花蛇以及竹叶青蛇和蝰蛇咬伤引起。 以血液及心血管损害为主要表现，局部肿胀明显，伤处疼痛剧烈，皮肤出现水疱、发绀，皮下出血不止。可出现淋巴结炎及淋巴管炎，甚至局部组织坏死。病变迅速向肢体上端蔓延。 全身症状一般出现在伤后2小时左右，表现为畏寒、发热、胸闷、心悸、气促、烦躁不安和谵妄等，并可出现全身广泛性出血，如咯血、鼻出血、呕血、便血及血尿等，严重者可出现黄疽、少尿及无尿。 可引起中毒性心肌炎，出现心律失常、血压下降甚至循环和肾衰竭。血液毒引发的症状发展快且严重，并发症及后遗症较多，如抢救不及时，可于数小时至数日内死亡。,34,35,36,3混合毒型中毒症状：主要由眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇等咬伤所致，具有血液毒素和神经毒素，故其中毒表现兼有神经系统和血液、循环系统的损害。但不同的蛇因蛇毒成分不同，其临床表现有一定差异。眼镜蛇以神经毒为主，故神经症状较突出；蝮蛇以血液毒为主，则血液毒症状明显。混合毒型早期一般以血液毒症状为著，晚期则以神经毒症状突出。,37,眼镜蛇咬伤局部表现,38,治 疗 原 则,迅速阻止蛇毒的吸收和扩散尽快排除毒液抗蛇毒治疗加强对症及支持治疗防治脑水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭及休克等,39,治疗措施（非药物治疗）,(一)阻止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在35分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。 1绑扎法：是一种简便而有效的方法，也是现场容易办到的一种自救和互救的方法。即在被毒蛇咬伤后，立即用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧510公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次12分钟，以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片34小时后，才能解除绑带。,40,41,2冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入470C的冷水中，34小时后再改用冰袋冷敷，持续2436小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。 3伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量的镇静，使病人保持安静。,42,（二）促进蛇毒的排出及破坏： 清洗消毒伤口后，以牙痕为中心做一个”十”字形切口，达皮下3-5mm即可，使淋巴液外流，促使毒素排出；也可用拔火罐、吸乳器等工具吸出毒素；或将一副30ml一次性注射器的针乳头一端剪除，磨平边缘，将针筒按在伤口处用力拉出注射器的针栓，吸出蛇毒。 在没有条件的紧急情况下，可以用嘴吸吮，但吸吮者要确认自己的口腔黏膜完整，无破损或龋齿，并注意用清水或1:5000高锰酸钾溶液漱口，以防中毒。伤口扩大后，还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗，以达到破坏或中和蛇毒的目的。常用的外敷药有30盐水或明矾水，用于伤口冲洗的外用药有1:5000的高锰酸钾溶液及5-10的盐水。,43,对肢体严重肿胀的患者，可在肿胀的肢体上用针散在刺眼，密度可稍大，这样可加大渗出量，有利于缓解肿胀及毒液的排出。如肿胀不能缓解且持续加重者，必要时可切开减张，以避免肢体的缺血坏死。,44,治疗措施（药物治疗）,1局部封闭疗法 用胰蛋白酶2 0004000U，地塞米松l0mg加入1普鲁卡因lOOml，如备有同种抗蛇毒血清，可同时加入1000U，在伤口周围环状封闭，能有效地中和、破坏伤口周围的蛇毒。,45,2解毒疗法： (1)应用抗蛇毒血清： 抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效药，应早期、足量静脉滴注。用单价或多价抗蛇毒血清，如能确定毒蛇种类及毒素性质，可用单价抗蛇毒血清，否则须用多价抗蛇毒血清。一般于伤后6小时内使用，用1次剂量即可，病情重者可以酌情增加剂量。可根据患者就诊时的临床表现决定给药量，如患者就诊时已出现全身症状，首用23个剂量(1安瓿为1剂量)；如患者就诊时尚未出现全身症状，先给1个剂量，并严密m察病情，如症状进行性加重，于2小时后再追加12个剂量，成人与儿童用量相同，24小时内不宜超过5个剂量。,46,抗蛇毒血清使用前要皮试，方法是：取0.1ml抗蛇毒血清加入1.9ml生理盐水，混匀后取0.1ml在前臂内侧做皮内注射，20分钟后观察，如果注射部位皮丘直径2cm，且皮丘周围无红润及伪足者为阴性，皮试阴性者可用。为防止过敏反应，使用前先将5-l0mg地塞米松溶于5%葡萄糖溶液lOml中静脉注射，20分钟后，取6000U抗蛇毒血清加入10%葡萄糖溶液30ml中静脉注射，或6000U抗蛇毒血清加入150ml生理盐水中静脉缓慢滴注。,47,(2)蛇药片的使用；蛇药系中草药制成，有良好的解毒作用，可以口服，也可外用，还有供肌内注射的针剂。蛇药片种类较多，应根据各地不同的毒蛇选用。,季得胜蛇药片：适用于各种毒蛇咬伤，尤其适用于蝮蛇、竹叶青蛇、眼镜蛇、五步蛇等咬伤。首次口服20片，以后每6小时1次，10片次，温水送服，待全身症状完全消失后12日再停药。同时可将蛇药片捣烂以清水（以白酒更佳）和匀呈稀糊状，敷于患肢（伤口除外），至肿胀平面以上约5-10cm，每日2-3次。,48,防 护 措 施,1、加强蛇伤防治知识的学习教育，了解有毒蛇与无毒蛇的特征以及毒蛇咬伤的急救常识。部队因训练执勤进入蛇多地区前，带齐急救药品器材（如：季德胜蛇药、拔火罐、止血带、刀片、高锰酸钾粉等）。2、搞好驻地环境卫生。清除驻地周围的杂草，堵塞洞穴，消除蛇的栖息场所。对营区毒蛇出没较多的地域，可用撒雄黄的方法阻止毒蛇的出没。,49,3、做好个人的防护。、在山林、草丛、溪边、竹林等阴湿环境行进时，尤其是夜间，应将裤脚扎入袜内，颈围毛巾，最好穿高腰鞋。、非侦察潜伏作业时，可手持木棍打草惊蛇。、夜间尤其是下雨前后不能在草地上活动，更不能穿着凉鞋、拖鞋在草地上活动。、遇到毒蛇弯曲昂首，切勿接近，在镇静有准备的情况下，猛击蛇头颈部，将其击毙。,50