妊娠期高血压

妊娠期高血压疾病hypertensive disorder complicating pregnancy,东营市人民医院 王建荣,1,一、定义1、是妊娠期特有的疾病（不怀孕的妇女，不会患本病）2、发生于妊娠20周以后，多发于妊娠晚期3、主要临床症状表现为三大症状：高血压、尿蛋白及水肿4. 严重时出现抽搐，昏迷，心肾功能衰竭，甚至母婴死亡5. 妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿与妊娠有因果关系，分 娩后即随之消失的疾病。该病严重威胁母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因。,2,二、发生率:,有地区、种族差异。 中国 9.4%， 国外 712%,3,三、病因：至今尚未彻底阐明,1.高危因素（1）寒冷季节或气温变化过大（2）精神过分紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱；（3）年轻40高龄初孕妇；（4）妊娠合并症：慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病；（5）营养不良，如：贫血、低蛋白血症者；（6）体型矮胖，体重指数体重(kg)/身高(cm)224；（7）子宫张力过高，如羊水过多、多胎、巨大儿；（8）家族有高血压史，孕妇母亲有妊娠期高血压史。（9）低经济状况；,4,2. 病因学说,（1）免疫学说：妊娠被认为是成功的自然 同种异体 移植，正常情况 下不发生排斥反应 是由 于胎盘的免疫屏障作用，当发 病时胎盘的免疫屏障作用下降。,5,2. 病因学说,（2） 胎盘浅着床 （3） 血管内皮细胞受损 （4） 遗传因素 （5） 营养缺乏 （6） 胰岛素抵抗,6,病理生理变化,7,基本病理生理变化：,全身小血管痉挛,全身各系统各脏器灌流减少,全身各系统各脏器灌流减少,各器官病理改变,8,全身小A痉挛（最主要）血管狭窄 血压升高外周阻力上升 蛋白渗出 组织缺血、缺氧 水肿,9,重要脏器的病理生理变化,脑：脑小动脉痉挛脑组织缺血、缺氧、 水肿感觉迟钝，出现头昏、头痛、 恶心、呕吐，严重者抽搐、昏迷，脑 疝形成而致死亡 脑小动脉痉挛 出血脑出血 脑小动脉痉挛血栓形成,脑梗死,10,心血管血管痉挛外周阻力增加 血压升高心肌收缩力和射血阻力增加,低排高阻;心室功能处于高动力状态.心肌缺血，血液粘稠度增加 心脏负担加重，可导致左心衰竭，继而发生肺水肿；心肌点状出血或坏死。,重要脏器的病理生理变化,11,重要脏器的病理生理变化,肾脏 ：（）缺血、缺氧肾小球扩张20%,内皮细胞肿胀,体积增大，血管壁通透性增加，血浆蛋白从肾小球漏出蛋白尿标志妊高征的严重程度 ( 2 )肾血管痉挛肾血流量减少肾小球滤过量下降血浆中尿酸、肌酐浓度上升严重时肾小球皮质梗死少尿和肾功衰竭。,12,重要脏器的病理生理变化,肝 : 肝内小动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血、坏死，肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，肝功能异常,各种转氨酶升高;出现黄疸表明病情严重。肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下血肿形成,肝破裂.,13,重要脏器的病理生理变化,眼底 视网膜小动脉痉挛视乳头水肿,视网 膜絮状渗出和出血 出现眼花、视物模 糊，严重时出现视网膜脱离甚至失明。,注视网膜:其小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度,也反映本病的严重程度 眼底改变是反映妊高征病变程度的重要标志。,14,重要脏器的病理生理变化,胎盘胎盘胎盘血管痉挛子宫胎盘血流灌注胎盘功能下降。病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育迟缓(IUGR)，病变急剧时，可致胎死宫内，严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘早剥，母儿死亡。,15,重要脏器的病理生理变化,血液： 容量：小动脉痉挛血管壁渗透性增加,血液浓缩红细胞比容上升凝血因子的缺乏小动脉痉挛，各脏器缺血、血氧，血管内皮损伤和红细胞破坏大量凝血物质进行血液循环，消耗了母体的凝血因子和血小板导致弥散性血管内凝血DIC 凝血：HELLP综合征：血小板减少 、肝酶 升高 、溶血 HELLP/DIC反映凝血功能的严重程度和疾病的严重程度。,16,妊娠期高血压疾病可能引起的并发症：,1、脑： 子痫、脑水肿、脑出血、高血压脑病、 脑卒中2、心： 妊高症心脏病：多在妊娠晚期或产后 24-48小时突然出现心力衰竭。3、肝： 肝包膜下出血、HELLP综合征。4、肺： 肺毛细血管渗漏综合征、肺水肿5、肾： 急性肾功能不全6、眼： 视网膜水肿、出血、剥离,17,7、血液：DIC、妊娠血液性血小板减少症产后 出血。 8、胎盘：胎盘功能不全、胎盘早剥 9、胎儿：胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎10、羊水：羊水栓塞11、体液：产后循环衰竭：多发生在产后30分 钟内。,妊娠期高血压疾病可能引起的并发症,18,分类与临床表现,19,分类妊娠期高血压 轻度子癎前期 重度子 癎慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,临床表现BP140/90mmHg,妊娠首次出现,产后12周恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊. BP140/90mmHg孕20周后出现;尿蛋白300mg/24h或(+).可伴有上腹部不适及头疼等症状. BP 160/110mmHg;尿蛋白5.0g/24h或 (+ ); 出现自觉症状持续性头疼或视 觉障碍;持续性上腹部不适在子癎前期基础上出现的抽搐或昏迷，抽搐不能用其他原因解释 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白阳性; 或妊娠20周后突然尿蛋白增加, 血压进一步升高或血小板+，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2:3变为1:2，甚至1:4，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。视力模糊或失明,30,心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。B超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，妊娠期高血压疾病B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化，羊水过多者多见。,31,其它检查：如脑血流图、CT检查，对子痫前期重症患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预后。,32,处理原则,解痉,镇静,降压,必要利尿,适时终止妊娠,合理扩容,33,解痉：硫酸镁,1）用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,34,降 压,血压160/110mmHg舒张压110mmHg平均动脉压140mmHg原发性高血压妊娠前已用降压药者,指征,35,降压药物 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。降压药不能防止抽搐，单用降压药而不同时用硫酸镁治疗先兆子痫重度或子痫是不明智。,36,降压药物,肼苯哒嗪10-20mg, 口服Hydralayine（首选）,心脏病或心衰禁用,拉贝洛尔labetalol、受体阻断剂,不影响子宫胎盘血流,降低血压的同时可增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量,37,降压药物,Ca + 拮抗剂,1、硝苯地平 nifedipine又名心痛定:10mg舌下含服,2、尼莫地平 nimoldipine,可选择性扩张脑血管,抑制平滑肌收缩全身血管扩张,38,镇静：,1）安定：地西泮：2.55mg p.o tid 或10mg im 或 10mg iv（2分钟）30mg可引起呼吸抑制，一天总量不超过100mg 2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg） 冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注， 2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。 3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡。,39,扩 容,一般不主张应用仅用于严重的低蛋白血症、贫血。产时或产后大出血时。可选用人血白蛋白、血浆和全血。原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。,40,利尿：,利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿 ，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。 1）速尿 2）甘露醇,41,适时终止妊娠： 子痫前期是妊娠期特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。,42,终止妊娠的指征：,（1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者（2）子痫前期患者孕龄已超过34周（3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者（4）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠（5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,43,终止妊娠的方式,阴道分娩： 引产，自然分娩。剖宫产,44,终止妊娠方式,引产：病情控制，宫颈条件成熟 第一产程：密切观察产程进 展，保持安静和充分休息 第二产程：缩短第二产程 第三产程：预防产后出血,45,剖宫产指征,适用于有产科指征者,宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道 分娩,引产失败,胎