赵华营养支持

危重病营养支持治疗,攀枝花市中心医院ICU 赵华,1,提 纲,一、营养支持治疗的概念二、营养支持的必要性三、营养的评估四、肠外营养的实施与注意事项五、肠内营养的实施与注意事项,2,3,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,营养支持概念的发展,4,营养支持治疗,通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理。,5,住院患者营养不良发生率,6,营养不良的表现,临床表现:瘦体组织（Lean body mass）减少皮下脂肪减少微营养素缺乏免疫机能下降,7,营养不良对预后的影响,增加感染等并发症的发生率延长住ICU与住院时间（LOS）增加病死率增加医疗花费,8,营养不良的危害-增加死亡率和延长住院时间,The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis.Clin Nutr,2003;22(3)235-9,9,在物质代谢方面可能出现以下影响：,危重症患者的代谢特点,糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖,蛋白质分解加速，肌肉组织中释放出氨基酸,脂肪动员、分解增强,严重创伤或感染可导致水、电解质与酸碱平衡紊乱,10,危重症营养治疗目的,供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能调理代谢紊乱调控免疫炎症反应、支持免疫功能,影响疾病的发展与转归,11,危重病人营养支持原则,Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,12,危重症患者营养支持原则,如无禁忌情况下应以经口摄食为主。必要时可经肠外（静脉途径）补充部分热量、水分和电解质。,可经管饲代替口服。但要根据管饲预期时间的长短，病情需要等选择管饲方式。如：鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口等。,可采用肠外营养。,13,营养需求的估计,主要考虑两方面的需求能量需求以热卡需要量表示仅计算非蛋白热卡氨基酸需求以氮需要量表示,14,能量需求的估计,公式计算法简易估计法,15,Harris-Benedict公式,男性 BEE = 66.4713.75W5.0033H6.755A女性 BEE = 655.19.563W1.85H4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)=体重(kg)，=身高(cm)，=年龄(岁)总能量需求=BEE校正系数,16,临床校正系数,因素 增加量 体温升高(37,每1) 12%严重感染/败血症 10%30%大手术(近期) 10%30%烧伤 50%150%ARDS 20%,公式计算比较准确,但未免烦琐,17,能量需求的估计,公式计算法简易估计法,18,营养需求-简易估计法,主要估计能量和氨基酸的需求与体重和应激状态有关,19,营养需求-简易估计法,一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d应激时 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，30-35kcal/kg/d中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂志,2006,44;17:1167-1177.,20,氮(氨基酸)需求的估计,蛋白质的含氮量均为16%，补充1g氮相当于补充 6.25g蛋白质氮的基础需要量为0.10.2g/kg/d应激代谢时氮需要量在0.30.4g/kg/d以上成人每日吸收氮量不超过14g,21,营养支持的分类,肠内营养enteral nutrition, EN,全肠外营养total parenteral nutrition,TPN,部分肠外营养partial parenteral nutrition,PPN,肠外营养parenteral nutrition, PN,22,肠外营养-首次革命,即静脉营养始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养”之称全肠外营养TPN，以静脉为唯一营养支持途径结果肠外营养广泛应用创造了许多医学史上的奇迹TPN称雄于世,23,肠外营养的应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况,24,禁忌证 早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患者；严重肝功能障碍的患者；急性肾功能障碍患者；严重高血糖未控制的患者。,肠外营养,25,肠外营养的输入途径,适应证：两周内短期肠外营养、营养液渗透压低于800900mmolL。中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。,适应证：肠外营养超过两周、营养液渗透压高于800900mmolL者。置管途径有经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。,肠外营养,26,最常用途径锁骨下静脉穿刺置管到上腔静脉,27,肠外营养的供给方式,又称“全合一”营养液输注法，即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器内再输注，以保证所提供营养物质的完全性和有效性。,在无条件以TNA方式输注时，可以用单瓶方式输注。如当单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可因单位时间内进入人体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至出现与此相关的代谢性并发症。,肠外营养,28,静脉营养配方制定,病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态.)每天计算热卡量和氮需要量决定当天液体摄入总量选择供热物质选择氮源物质选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等)配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量),29,机体需要的营养物质,碳水化合物脂肪乳剂氨基酸维生素矿物质(电解质及微量元素)水,30,碳水化合物（葡萄糖）,主要供能物质，1克葡萄糖4kcal供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能维持糖:脂在50:5060:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间） (不要把胰岛素加入到三升袋中！),31,脂肪乳剂的应用,有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源 (1克脂肪9 kcal)脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量检查：脂肪廓清等血脂代谢指标,Am J Clin Nutr 2007;85:117184.,32,常用脂肪乳剂和氨基酸,33,氨基酸（蛋白质）,肠外营养是以氨基酸液作为蛋白质补充的来源要含有必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）重症病人蛋白质（氨基酸）的需要量应达到1.21.5 g/kg/day，含氮量约14g热氮比可降至150-100kcal:1gN,34,水、电解质、维生素与微量元素,计算补液量，注意24h出入量电解质-钾、钠、氯、钙、镁、磷等，营养支持时应经常监测血电解质浓度维生素-危重症患者每日应补充12种必需的维生素VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素微量元素,35,肠外营养应用原则,避免过高的能量与营养物质供给采用“全合一”营养液输注，避免单瓶输注注意血糖监测及高血糖处理认识导管相关性感染，保障输注系统无菌操作和管理TPN超过24小时应废弃,36,病例(1),急性出血坏死型胰腺炎男, 70kg主要治疗措施: 1.外科手术治疗(8次)2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中药4.支持疗法维持循环和内环境稳定营养支持(TPN 3个月),37,病例(1)-配方制定步骤,体重：70kg应激程度：中等重度每日热卡需要量：21002450kcal每日补液量：约4000ml供热物质(按2100kcal/kg计算)Intralipid 20%-500ml (1000kcal)Glucose 10%-2000ml (800kcal) (2100kcal)Glucose 50%-150ml (300kcal),38,病例(1)-配方制定步骤,计算每日氮需要量：可选择范围1421g (0.20.370)提供14g选用氮源：Vamin 8.5%1000ml(4瓶) 氮14.0g 热:氮=150:1,39,病例(1)-配方制定步骤,计算胰岛素用量： 与葡萄糖比例按1:41:8计算选用维生素、微量元素和电解水乐维它、维它利匹特和安达美，各1支Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+，至少给生理量,40,常见的并发症及其护理,置管操作相关并发症；导管堵塞；空气栓塞；护理：置管时应让患者头低位，操作者严格遵守操作规程，对于清醒患者应嘱其屏气；输液过程中加强巡视，液体输完应及时补充，最好应用输液泵进行输注；导管护理时应防止空气经导管接口部位进入血液循环。拔管引起的空气栓塞主要由于拔管时空气可经长期置管后形成的隧道进入静脉；拔管速度不宜过快，拔管后应密切观察患者的反应。,是PN最常见、最严重的并发症。护理：护士应严格无菌操作；动作轻柔，选择合适的导管；固定的导管不能随意拉出或插进；避免从导管抽血和输入血液制品；输液溶液先用现配，输液袋每日更换，出现不明原因的寒战、高热应拔出管，并对管尖进行培养，根据致病菌针对性进行抗菌治疗。,电解质紊乱；低血糖；高血糖；因此，接受PN的患者，应严密监测电解质及血糖与尿糖变化，及早发现代谢紊乱，并配合医生实施有效处理。,41,TPN的问题,中心静脉导管并发症 感染代谢异常肠功能障碍,气胸、血胸、气栓、心脏穿孔心内膜炎、静脉血栓导管栓塞、乳糜胸,42,TPN的问题,中心静脉导管并发症 感染代谢异常肠功能障碍,导管相关性感染 营养液污染 肠源性败血症,43,TPN的问题,中心静脉导管并发症 感染代谢异常肠功能障碍,高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺高渗昏迷 、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝胆囊炎,44,TPN的问题,中心静脉导管并发症 感染代谢异常肠功能障碍,肠粘膜萎缩 、 粘膜细胞蛋白质含量减少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能损害、 菌群失调,45,营养期间的监测,基本生命体征 (体温、呼吸、脉搏和血压)液体平衡 (液体出入量，必要时CVP)血电解质 血糖血脂肝胆功能感染征象监测其它(肾功能、血浆蛋白、血气分析、微量元素.),46,临床营养 -二次革命,二十世纪80年代，对肠道功能的再认识应该让肠道充分休息？长期禁食，对疾病发展是否有利？,47,重症病人肠功能异常,肠道屏障功能受损,肠道微生态紊乱,机体免疫功能抑制,在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障 碍的始动器官和中心器官,48,肠功能不全导致MODS的恶性循环,49,肠道的作用不仅是营养,消化吸收营养物质的场所出血、创伤等打击的首创器官启动多器官功能不全与衰竭肠道细菌及毒素移位导致感染及病情加重,50,临床营养 -二次革命,TPN应当选择性应用，而不是常规应用If it works，use it first 只要肠道有功能，就应当优先利用,51,肠内营养的适应证,基本前提至少有100cm空肠或150cm回肠具备正常的消化吸收功能,52,肠内营养的禁忌证,胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染严重腹腔高压综合征严重的腹泻胰腺炎早期？！严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌,53,PEG 胃,空肠细针穿刺造口术,EPJ,nasogastric,肠内途径选择,鼻空肠管,鼻胃管,54,肠内营养液输入途径,符合人体正常生理过程。口服时，合理足够的膳食能满足大多数患者对各种营养素的需求。不能主动经口摄食或经口摄食不足的患者则可通过其他方式进行肠内营养治疗；,治疗4周得患者，最理想的肠内营养治疗途径是放置细的鼻胃管。优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感。缺点是有反流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症等。,剖腹胃造口术：暂时性胃造瘘用于各种原因引起的食管严重的口腔、咽部或食管损伤等经皮内镜辅助的胃造口术：适合于需长期肠内营养患者。PEG置管完成68小时后，才可开始经胃造瘘管进行喂养。,优点为：因液体反流而引起的呕吐和误吸发生率低；肠道营养与胃十二指肠减压可同时进行；喂养管可长期放置，适用于需长期营养治疗患者；患者可同时经口摄食；患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便，生活质量好。,肠内营养,55,常见肠内营养制剂,氨基酸单体制剂：维沃、爱伦多短肽类：百普力、百普素整蛋白制剂：瑞素、瑞高、安素含膳食纤维制剂：瑞先、能全力糖尿病专用型：瑞代、益力佳肺病专业型：益菲佳肿瘤专用型：瑞能组 件膳食,56,常用的肠内营养制剂,57,肠内营养的输注方式 可以采取：间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日47次喂养，1020分钟内完成200400毫升。连续给予即24小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内方式。,肠内营养,58,常见的并发症及其护理,最常见的是吸入性肺炎。护理：一旦发生误吸应立即停止EN，促进患者气道内的液体与食物微粒排出，必要时应通过纤维支气管镜吸出。遵医嘱应用皮质激素抗肺水肿及应用抗生素治疗,粘膜损伤；喂养管堵塞；喂养管脱出。护理：护士置管后应妥善固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出，一旦喂养管脱出应及时重新置管,恶心、呕吐与腹胀；腹泻。护理：一旦发生腹泻应首先查明原因，针对原因进行处置，必要时可遵医嘱对症给予止泻剂,最常见的代谢性并发症是高血糖和低血糖。护理：护士对于接受EN的患者应加强对其血糖监测，出现血糖异常时应及时报告医生进行处理。此外，在患者停止EN时应逐渐进行，避免突然停止,59,优化的EN管理方案,营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度 25 ml/h 并逐渐增加上身抬高：30 45，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测胃残余量（ 150-250ml ）合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物高返流风险患者选择小肠喂养途径EN不能满足营养需求（需要的60%）的患者，应添加PN,60,肠内营养的途径,61,PN or EN？,If it works, use it first 若肠道有功能，当优先利用之胃肠道完全丧失功能时应用肠外营养胃肠