病情观察的技巧

病情观察,骨科医院护理部,6,病情观察,病情观察的意义及条件方法内容病情观察技巧如何提高医务人员病情观察能力,7,患者 男 24岁，因左股骨中段粉碎性骨折收住入院，行骨牵引治疗，前7天一切情况良好，第八天患者突然神志模糊，遵医嘱滴注甘露醇降低颅内压无明显疗效，当日下午护士在给患者抽血过程中发现其胸部、腋下有出血点，及时报告医生，后诊断为脂肪栓塞，经对症治疗痊愈出院。,案例 一,8,青霉素过敏反应一例,案例 二,9,病情观察,一、病情观察意义及条件病情观察的意义病情观察是临床护理工作的一项重要内容及时准确的观察病情变化为诊断治疗护理和预防并发症提供依据为危重病人的抢救赢得宝贵时间。,10,病情观察,一、病情观察意义及条件把医务工作比作一棵大树病情观察是树杆叶子和花是护理措施 医疗护理工作要完美到位，就得枝繁叶茂，先有枝繁，后有叶茂，病情观察是枝，护理措施是叶。,11,病情观察意义,采取措施,病情观察,12,病情观察,一、病情观察意义及条件 医务人员应具备的条件具备广博的知识 严谨的工作作风 高度的责任心 训练有素的观察力,13,病情观察,14,病情观察,二、方法（一）直接观察法利用感觉器官观察病人的方法视诊听诊触诊叩诊（二)间接观察法,嗅诊询问思考,15,病情观察,二、方法视诊 医务人员用视觉来观察病人全身或局部表现的方法，用眼睛直接观察特殊部位或借助仪器进行。包括病人外观、行为、意识、各系统生理、病理变化。,16,病情观察,二、方法听诊 用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的方法，用耳或听诊器包括心率、呼吸音、肠蠕动音、病人主诉。,17,病情观察,二、方法触诊通过手的感觉来感知病人身体某部位有无异常的方法，包括体表、温湿度、弹性、光滑度、脏器外形等,叩诊通过手掌拍击被检查部位体表使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法,18,病情观察,二、方法嗅诊用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及其健康状况关系的方法，用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质。,19,二、方法询问通过与病人交谈而获得其病情信息的方法。,病情观察,思考对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应处理,20,病情观察,二、方法（二)间接观察法通过与医务人员、家属的交流及相关书面资料获得疾病信息，借助仪器获得疾病信息，如监护仪、血糖仪等。,21,病情观察,三、内容（一）一般情况观察 1、发育与体形 2、面容与表情 3、饮食与营养 4、体位 5、姿势与步态 6、皮肤与粘膜,22,病情观察,三、内容1、发育与体形正常人年龄、智力与体格的成长状态均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症。,23,病情观察,三、内容2、面容与表情急性面容：面色潮红，兴奋不安，呼吸 急促，口唇疱疹，如大叶性肺炎慢性病危面容：面肌消瘦，苍白，表情淡漠，双目无神眼眶凹陷，如严重休克，大出血，脱水病人。二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病,24,病情观察,急性面容,慢性病危面容,二尖瓣面容,25,病情观察,三、内容3、饮食与营养 观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲，食量饮食习惯，进食后的反应。 临床上根据皮肤、毛发、皮下脂肪，肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。,26,病情观察,三、内容4、体位 主动体位 被动体位 被迫体位,27,病情观察,三、内容5、姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病，大骨节病醉酒步态：见于小脑疾病，酒精及巴比妥类中毒慌张步态：见于震颤麻痹患者剪刀步态:见于脑瘫与截瘫患者.间歇性跛行:见于脑梗塞、动脉硬化患者。,28,病情观察,29,病情观察,三、内容6、皮肤与粘膜 主要观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹。如贫血病人、口唇粘膜苍白。心力衰竭病人口唇、面颊、鼻尖部位发绀，严重失水，甲状腺机能减退、皮肤弹性差。心性水肿，表现为下肢水肿、肾性水肿，晨起从眼睑开始。,30,病情观察,三、内容（二）特殊系统的观察 1、神经系统的观察 2、循环系统的观察 3、呼吸系统的观察 4、经皮血氧饱和度 5、体温 6、泌尿系统监测 7、消化系统的观察 8、特殊检查和药物治疗的观察,31,病情观察,三、内容（二）特殊系统的观察需要掌握的及时准确的神志判断适时吸痰，保持呼吸道通畅及时发现心律失常，维护循环稳定，保持出入量平衡,32,病情观察,三、内容1、神经系统的观察意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应，睁眼反应，运动反应来判断意识障碍的程度。,33,病情观察,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,（1）意识,意识障碍的程度,一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷,34,你注意了吗？,当烦躁的病人突然安静下来 你应该警惕什么？当病人特别烦躁时 你应该采取什么安全措施？,35,病情观察,(2)瞳孔的观察,正常瞳孔2.5-4异常瞳孔散大5缩小2单侧缩小不等大,36,病情观察,三、内容2、循环系统的观察心率：成人60-100次/分。坐位卧位部位影响：右上肢左上肢10-20mmhg下肢上肢20-40mmhg,39,病情观察,三、内容3、呼吸系统的观察症状体征呼吸困难咳嗽咳痰踹息胸痛,异常呼吸形态频率异常深浅度异常节律异常,40,呼吸系统最重要的：,及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！,41,病情观察,三、内容痰的颜色与疾病的关系粉红色泡沫痰：肺水肿的特征。 铁锈色痰：是肺炎双球菌引起的大叶性肺炎的典型特点。 果酱样痰：肺吸虫病的典型表现之一。 大量脓性泡沫痰：是肺脓肿和支气管扩张的典型特点。 黑色或灰白色痰：多见煤尘肺和各种矽肺。,42,病情观察,三、内容指导病人有效咳嗽手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽。在指导病人作正确有效咳嗽的同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量。,43,经验提示,病情观察,三、内容4、经皮血氧饱和度是一种无创性的连续动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹的位置，要观察病人的面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因。,44,病情观察,三、内容5、体温的观察体温过高低热 37.3-38 中等热 38.1-39 高热 39.1-41超高热 41c以上 及时行降温处理,体温过低轻度 32-35 中度 30-32 重度 30以下致死温度 23-25 马上行保暖处理及环境升温。,45,病情观察,三、内容6、泌尿系统监测正常人每天排尿量约为10002000ml，平均约为1500ml。 如果24h尿量超过2500ml，可见于糖尿病、尿崩症、肾脏疾病等。 应注意 监测血压以防血容量不足，监测血钾防止低钾。 24h尿量小于400ml可能的疾病有休克、心衰肾功能衰竭等，应注意 监测血钾防止高钾血症 24h尿量小于100ml 或12h无尿者。应尽早进行透析。,多尿,少尿,无尿,46,病情观察,三、内容尿的颜色判断血尿：呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块,见于急性肾炎、感染等深黄色或黄褐色尿：可见于胆石症、胆囊炎、黄疽型肝炎或急性发热性疾病。血红蛋白尿（肌红蛋白尿）呈浓茶色、红葡萄酒色或者酱油色。见于溶血,47,病情观察,三、内容排尿异常处理排尿困难：表现为排尿无力，尿线变细。 尿潴留：诱导排尿，局部热敷，按摩尿失禁：外部引流，导尿术,48,病情观察,三、内容7、消化系统的观察腹痛的性质、时间、程度呕吐物的颜色、量、次数、性质排泄物的颜色、性质、量、次数,49,病情观察,三、内容8、特殊检查和药物治疗的观察特殊检查：各种造影、内镜特殊药物：观察其疗效、副作用。如利尿剂、退热药物、过敏药物、洋地黄、甘露醇等,50,病情观察,四、病情观察技巧（一）利用视、触、叩、听观察病情听-带着问题听病人诉说，留意多一些，问题多一些晨间交接班：如果交班者诉病人无事，说明病房巡视不仔细。交班者13床王70岁 高血压病血压正常，没有什么事交班者23床王70岁 高血压病血压正常，自感左手麻木,51,病情观察,四、病情观察技巧询问的区别：交班者1问：感觉怎么样？回答：挺好，没什么事交班者2问：降压药什么时候吃的？有无头晕、头痛，心里舒不舒服？手脚活动灵不灵活？晚上睡觉好不好？回答：药按时吃了，晚上睡觉做梦多，左手麻木。 病人没有主动汇报的意识，所以询问一定要全面，带着问题去询问，问题来源于哪里？来源于专科理论知识和护理常规。,52,病情观察,四、病情观察技巧视、触-带着责任心去观察病人例一：产后大出血 3床 李某 产后2小时回病房（7、9点），巡回病房2次，产妇睡觉了，第三次（11点）还在睡，执行护理常规、观察宫缩情况，一压500毫升血，如果不及时发现后果很严重。,53,病情观察,四、病情观察技巧细心去观察病人让细心观察成为防微杜渐的好习惯例二 11个月小女孩因肺炎住院，经治疗好转，因咳嗽剧烈突然出现阵发性哭闹，频繁呕吐，护士在给患儿换尿布时，发现尿布上有血性粘液，行肠道指检，为粘液大便，及时报告医生，诊断为肠套叠，经手术治疗痊愈出院。,54,问题不会天天有,那样的话我们的工作就真有问题了,但是你偶然主动发现问题，肯定是你平常养成的观察病情 的好习惯促成的！,55,病情观察,四、病情观察技巧二护士要学会眼观六路、耳听八方值班时利用到病房治疗护理的机会，主动询问和观察患者无论是在护士站还是在巡视病房过程中，对听到的不同声响和看到病人异常，必须寻声去观察了解，护士在进行操作时要一面操作，一面观察病人，如口腔护、吸痰、洗胃 例：一天晚上护士正在巡视病房，一位动脉硬化的老年患者，走路一脚高、一脚低的去上厕所，马上引起护士的警觉，请问：老人的病情可能有什么变化？,56,病情观察,四、病情观察技巧（三）普遍观察与重点观察结合 普遍观察 巡视病房 查看记录 了解病情 总体情况心中有数,57,病情观察,四、病情观察技巧 重点观察危重患者疑难未确诊的患者新入院的患者手术前后的患者婴幼儿及老年患者,58,病情观察,四、病情观察技巧（四）重点时间的观察午休和夜间 据统计：凌晨2点4点死亡人数是总死亡人数的6070%原因分析病人自身特点 夜间迷走神经兴奋，心跳血流减慢、心脏收缩力降低，危重病人和心血管病人在此时易发生病情变护理人员特点 夜间生物钟被打乱，身体困乏，一人值班，无人监督,59,病情观察,四、病情观察技巧夜间护理观察的要点严格交接班，加强巡视对重点病人因时制宜 对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉搏的变化 肺源性心脏病病人，死亡时间多在凌晨1-3时，应特别注意其呼吸频率，节律，及深浅度变化。,60,病情观察,四、病情观察技巧注意有无新的病情变化，并判断其严重程度石膏固定常见并发症：骨筋膜室综合征、压疮、废用性骨质疏松、关节僵硬、化脓性皮炎、石膏综合征。高血压病人：入睡后出现比较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性的对失眠的观察 对失眠的病人具体分析，找出原因，进行对症处理注意观察其睡眠障碍的形成,61,病情观察,四、病情观察技巧夜间护理观察的技巧提高警觉性，仔细推敲，提高判断和处理能力听声音自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等。异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等。病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等。,62,病情观察,四、病情观察技巧,63,病情观察,五、如何提高护士观察病情的能力1、热爱本职工作，有高度的责任心和同情心2、主动利用一切机会做观察病情的有心人时刻把患者放在心中， 当代名医张孝骞说过：始终盯着病人，一刻也不能放松。,64,病情观察,3、培养高度职业敏感性，细致而准确地观察病情4、观察病情要有针对性，既要抓住重点又要兼顾全