关注血液透析患者高血压

关注血液透析患者高血压,讲者：长沙市中心医院 肾内科血液净化中心 刘峻,1,高血压的危害！,持续的血压升高会造成心、脑、肾、全身血管损害，严重时引发脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭，甚至死亡！心脏：左室肥厚、冠心病、心力衰竭、心律失常脑：高血压可引起脑卒中（脑梗死、脑出血）、短暂性脑缺血发作。中国是脑卒中高发区！每年新发250万人！肾脏：肾功能减退、肾功能衰竭眼：可损坏眼底动脉、视网膜、视神经，导致视力下降、失明血管：间歇性跛行、下肢静息痛、甚至溃疡或坏疽,2,随着血液净化技术的不断完善，维持性血透患者一年存活率已达95%，五年存活率已提高至50%-70%，但心、脑血管并发症仍是致死、致残的主要原因之一。高血压与透析患者的长期存活率及生活质量密切相关。高血压导致的脑出血、心衰是我中心患者死亡和住院率增加的首要原因。,3,高血压诊断标准,4,高血压与哪些因素有关？,5,水钠潴留，容量负荷增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经系统兴奋血管活性物质增加细胞内游离钙增加重组人促红细胞生成素对血压的影响,6,透析患者高血压的病因和发病机制,病因及发病机理,水钠潴留，容量负荷增加尿毒症患者由于少尿或无尿致体内水钠潴留，细胞外液容量增加，心输出量增加，从而发生高血压。另外体内钠增加，可通过钠-钙交换，使血管平滑肌内钙离子增加，血管收缩性增加，外周阻力增加，血压升高。容量依赖性高血压约占血透高血压患者的50%，更多见于透析间期体重增加显著的患者。,7,病因及发病机理,肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）激活肾素主要是由肾脏近球小体颗粒细胞分泌，是一种蛋白水解酶，水解血浆中的血管紧张素原，生成血管紧张素I，血液和组织中，特别是肺组织中有血管紧张素转换酶，可使血管紧张素I降解，生成血管紧张素，血管紧张素可刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮。 血管紧张素通过直接缩血管以及对中枢和动脉交感神经的兴奋作用等机制，引起外周血管阻力增加，致血压升高。 肾素依赖性高血压是透析中高血压的重要机制。,8,病因及发病机理,交感神经系统兴奋尿毒症患者常有睡眠障碍，焦虑、恐惧等不良情绪，导致自主神经系统异常，交感神经兴奋，血管阻力增加,9,病因及发病机理,血管活性物质增加尿毒症毒素非对称性二甲基精氨酸（ADMA）、同型半胱氨酸等使血管内皮产生一氧化氮（NO）减少，内皮素（ET）增加内源性洋地黄物质如哇巴因增多,10,病因及发病机理,细胞内游离钙增加与甲状旁腺激素水平增高钠钙交换增多接受EPO治疗,11,病因及发病机理,重组人促红细胞生成素对血压的影响HCT升高，血液粘稠度增加EPO有直接缩血管作用交感神经活性增强刺激钙离子流入细胞内刺激内皮细胞释放内皮素食欲增强导致过量的盐的摄入,12,透析中高血压发病机制,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活透析液高钙高钠透析低钾降压药物被清除,13,大多数高血压没有明显症状,有的高血压患者会出现下列症状,头疼、头晕失眠耳鸣手指麻木，颈背部肌肉酸痛、紧张,高血压并不可怕，可怕的是血压控制不良所造成的并发症,高血压有什么症状？,14,透析患者高血压治疗目标,血液透析病人血压的目标值：透析前血压应该140/90mmHg，透析后应 130/80mmHg（C) K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南,15,透析患者高血压治疗策略,分析影响高血压的因素容量血钙水平EPO应用药物不足调整透析处方药物干预,16,治疗策略,控制容量限水：透析间期体重增长不超过2公斤，饮水量约为前一天尿量加 500毫升限钠：食盐摄入量不超过3克每次透析达到干体重有残余肾功能者可试用袢利尿剂 干体重概念： 指水平衡正常情况下体重，即临床上和X线上无水，钠潴留征象。理论上讲，再进一步脱水将引起低血压、肌肉痉挛时的体重。,17,治疗策略,调整透析处方增加透析次数，达到充分透析个体化透析序贯透析 高、低钠透析 低钠（132mmol/L) 高钠（145-160mmol/L) 低钙透析 高钾透析选择合适的钠模式和超滤模式血液滤过或血液滤过透析 清除中分子物质及血管收缩的活性物质促红素减量或停用或改皮下注射,18,强调药物24小时平稳降压,高血压治疗的指导原则就是要平稳降压，并非越快越好；血压降得过快过低，可能会引起心脑肾等脏器供血不足的加重，会出现头痛、头昏、心慌人体血压具有昼夜波动的节律性，夜晚血压降低、清晨血压会急速上升，而心脑血管疾病也常于清晨多发（6-12AM）。清晨血压急剧升高或长期血压波动较大会诱发中风、心肌梗死等心脑血管急症24小时长效平稳降压可有效控制晨峰血压，保证血压平稳维持在正常水平，避免不良事件发生,19,服用降压药应注意要点,遵医嘱；不擅自减量、换药；长期坚持使用；实现24小时平稳降压,适合就是最好！,20,理想降压药的标准！,1.有效的降压疗效；2.长效制剂，24小时平稳降压，避免血压波动； 且1日1次，服用方便；3.副作用少，安全性好，4.药物相互作用少，便于联合5.价格合理,21,什么时间服用降压药？,长效制剂一般早晨顿服。或根据具体情况遵医嘱；约10%的患者白天血压正常，单纯夜间高血压（隐蔽性高血压），需睡前服药；对于清晨高血压患者，可在睡前服药，以控制清晨血压一般夏季要减量（尤其是老年患者），冬季要适当加量。,22,什么样的降压药可24小时平稳降压？,半衰期至少长达24小时，可维持有效的血药浓度；起效和缓的降压药，能避免血压剧烈波动；每天只需1次服药，即可有效平稳控制血压，避免多次服药使血压忽高忽低即使偶尔漏服，也能有效控制血压；药效不受饮食或者胃肠道环境影响；剂量调整灵活，可掰开甚至碾碎服用的降压药。,23,治疗策略,降压药物的选择 钙拮抗剂（CCB）药理：抑制细胞膜L-通道的细胞外钙离子内流，引起外周阻力血管的扩张；CCB亦可 减弱ET引起的缩血管效应。 CCB主要由肝脏排泄，不为血透所清除，列为首选种类： 二氢吡啶类： 长效制剂：硝苯地平控释片、非洛地平、左旋氨氯地平等 短效制剂：硝苯地平、尼群地平 非二氢吡啶类： 维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓(恬尔心、合贝爽)。,24,治疗策略,降压药物的选择 受体阻滞剂药理：减慢心率，抑制心肌收缩力，抑制肾素的分泌，降低中枢肾上腺素样活性，从而使血压下降。可被血透所清除 不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常 尤其适用于心率快、年轻人、冠心病 禁用于传导阻滞、哮喘、COPD 慎用于NIDDM和心力衰竭种类：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等,25,治疗策略,降压药物的选择 受体阻滞剂、中枢降压药派唑嗪，特拉唑嗪（高特灵） 抑制去甲肾上腺素的释放 副作用：直立性低血压中枢降压药： 属于此类药品有可乐定和甲基多巴。,26,治疗策略,降压药物的选择 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI尤为适用于肾素依赖型高血压。不良反应：干咳、Cr升高、高钾等常用的有卡托普利(开搏通)、贝那普利(洛汀新)、依那普利(依苏)、培哚普利(雅施达)、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙诺)等。可被血透所清除,27,治疗策略,降压药物的选择 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 适应症和疗效同ACEI，不良反应发生率低常用的有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、坎地沙坦(维尔亚)、厄贝沙坦(安搏维)、替米沙坦(美卡素)。不被血透所清除,28,透析过程中高血压处理,血压大于180/110mmHg需药物干预个体化处理 容量依赖型高血压：随超滤进行，血压逐渐降低，服药可导致低血压发生，使透析无法继续；下机回血需缓慢 肾素依赖型高血压：随超滤进行，血压逐渐升高，可预防性服用 ACEI ARB 受体阻滞剂低钠透析低钙透析,29,降压治疗可降低死亡风险！,脑卒中发生风险,心肌梗死发生风险,心力衰