急性肝功能不全

肝功能不全,PICU 刘莉莉,一、肝功能不全的概念： 各种因素引起肝细胞受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。,肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段,2,肝功能不全 (hepatic insufficiency),肝细胞损伤,3,肝脏的功能,消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体,4,一、肝脏疾病的常见病因和机制,5,一、代谢障碍,1、糖代谢：低血糖 暴发性肝炎时常见。 机制： (1)大量肝C坏死肝内糖原储备 肝C内质网上葡萄糖6磷酸 酶破坏肝糖原不能水解。 (2)胰岛素灭活减少(高胰岛素血症)。,6,2、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症 (1)白蛋白：有效肝C总数和肝C代谢的障碍白蛋白合成白蛋白 腹水形成。(2)血浆球蛋白：枯否细胞功能严重障碍 抗原持续刺激浆细胞 -球蛋白。 血浆白蛋白，球蛋白 ，白/球蛋白比值下降或倒置。,7,3、脂类代谢：游离脂肪酸增加 甘油三酯合成增加 脂肪肝； 胆固醇酯化减少4、电解质平衡紊乱： 低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少 低钠：水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。（病情危重）细胞低渗性低钠血症脑C水肿。,8,二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸)：(一)高胆红素血症： 临床表现：黄疸。(二)肝细胞内胆汁淤积症：,9,3、对机体的影响： (1)胆汁积聚过多肝细胞变性、坏死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反应 引起肝硬化。 (2)胆汁不能排出肠腔， it吸收障碍，凝血因子、 出血倾向。 (3)肠内胆盐缺乏内毒素吸收肠源性内毒素血症。 (4)血内胆盐的积聚 动脉血压降低与心动过缓。 (5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用 血中胆碱酯酶活性 神经系统的抑制症状。,10,三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：1、 肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用： (1)肝几乎合成全部的凝血因子； (2)清除活化的凝血因子； (3)制造纤溶酶原； (4)制造抗纤溶酶； (5)清除循环中的纤溶酶原激活物。,11,2、凝血功能障碍，易发生出血倾向 (1)凝血因子合成 (2)凝血因子消耗：DIC (3)循环中抗凝物质：肝素、FDP。 (4)易发生原发性纤维蛋白溶解 (5)血小板破坏与功能异常：脾功能亢进,12,四、免疫功能障碍(一)细菌感染与菌血症 严重肝病时肝合成补体不足细菌的调理性作用减弱； 血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损，易感染。 常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等。,13,五、生物转化功能障碍,1、药物代谢障碍 （1）药物半衰期延长 （2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流 （3）药物与白蛋白减少结合性药物药物毒性副作用。 、毒物的解毒障碍 、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADH。,14,第一节 黄疸 ( jaundice),15,一、黄疸的定义：是指血浆胆红素浓度增高所引起的皮肤、粘膜和巩膜等黄染。,分类：生理性黄疸病理性黄疸,16,一、分类：按发病学原因可分为：,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,17,(一) 溶血性黄疸,粪便,浅柠檬黄色,皮肤,颜色加深,颜色不变,尿液,急性溶血时, 尿呈酱油色,慢性溶血 贫血和脾大,全身表现:,急性溶血 高热、头痛及腰背痛， 贫血，可发生肾衰,18,(二) 肝细胞性黄疸,浅黄或深黄,皮肤,颜色不变或变浅,粪便,颜色加深,尿液,肝区不适 肝功能减退的表现.,全身表现:,19,(三) 胆汁淤积性黄疸,暗黄或黄绿,皮肤,颜色变浅,粪便,颜色加深,尿液,有皮肤瘙痒和出血倾向.,完全梗阻为白陶土色,全身表现:,20,第二节 肝性脑病,【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指在排除其它已知脑疾病的前提下，继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。,21,肝性脑病分级,22,分期与临床表现,23,24,肝性脑病第三期,第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁,(昏睡期),25,26,HE发病机制 氨中毒学说 假神经递质学说 氨基酸失衡学说 r-氨基丁酸（GABA)学说 综合学说,27,三 肝性脑病的发病基础和诱发因素,血脑屏障功能的下降使毒物易于进入大脑 LPS、缺氧、脑血流减少，损伤血管内皮和星型胶质细胞 胆酸为表面活性剂，损伤血管内皮细胞膜。 毒物抑制Na+-K+-ATP酶活性。 毒物直接损害内皮和星型胶质细胞。 酸中毒可增加血脑屏障的通透性 。,一、发病基础,1. 各种毒物生成的增多,28,二、诱发因素 在有肝功能严重障碍的前提下，某些情况的出现可诱发肝性脑病。,（一）上消化道出血 血液进入消化道，经细菌作用生成大量氨；出血造成低血容量、缺氧、休克，损害肝、脑、肾功能，促进尿素的肠肝循环。,（二）利尿剂 降低血容量，损害肾功能，造成低钾性硷中毒，利于氨的生成与吸收。,29,（三）药物使用不当，增加脑的敏感性,（五）其它 摄入过量蛋白质，肠内产氨增加；肾衰：排氨和尿素减少；便秘：氨和其它含氮物质产生和吸收增加,（四）感染 肝实质损伤加重；分解代谢增强，氨的产生增多；脑能量消耗，敏感性增加。,30,肝性脑病的防治原则,防止诱因,减少氮负荷；防止消化道出血防止便秘；用药慎重,降低有毒物质产生,降低肠道pH；应用谷氨酸精氨酸；纠正碱中毒；口服抗生素,改善肝细胞功能,肝移植,补充正常介质,31,急性肝功能不全的常规治疗,急性肝功能的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，其余情况均无特效疗法。治疗目标是生命支持，期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植！,32,急性肝功能不全的常规治疗,（1）一般措施：精神状态、血压、尿量等（2）肝性脑病和脑水肿（3）感染：可预防性使用抗生素和抗真菌药物，密切监测感染的发生。（4）凝血功能障碍：预防性输新鲜冰冻血浆不能改变预后，在明显出血，准备外科手术或侵入性操作或凝血严重紊乱（INR7）时才用。血小板10*109/L时需要输血小板。（5）预防消化道出血：质子泵抑制剂、H2受体阻断剂等。,33,急性肝功能不全的常规治疗,（6）血液动力学紊乱和肾功能衰竭：病理生理类似肝硬化肝肾综合征，入院早期可能存在血管内容量不足需要液体复苏，通常还会伴有血管阻力下降，液体复苏后血流动力学仍不稳定者应肺动脉漂浮导管指导治疗，液体复苏以胶体为主（如白蛋白），适当补充葡萄糖维持血糖。 充分补液后血压仍不能纠正时应该使用血管活性药物，保证肾脏灌注。,34,避免使用肾损药物，如需透析，应优先选择持续性肾脏替代治疗。血管加压素能有效治疗肝硬化肝肾综合征，但由于可能加重颅内高压，不推荐用于急性肝功能衰竭。（7）代谢紊乱：定时监测血糖，酸碱、电解质等并即时纠正。（8）营养