慢性肾衰竭CKD中西医结合治疗方案的优化

慢性肾衰竭CKD中西医结合治疗方案的优化,中国慢性肾脏病流行病学,中国慢性肾脏病患病率： 10.8%中国慢性肾脏病病人： 1.2亿,-Lancet 2012; 379: 815822,中国需要透析患者约 200万中国透析患者 30万,-卫生部血液净化指控中心 2013,慢性肾脏病一体化治疗的策略及目标,CKD早期,CKD进展期,透析前期,透析期,治疗原发病（激素、免疫抑制剂的应用）避免加重因素(继发性肾脏病对血糖的控制，狼疮）,纠正可逆因素避免肾脏缺血避免药物损伤,治疗并发症 (贫血，CKD，MBD)透析准备病人教育,保护残余肾功能 防治并发症提高病人生活质量，提高生存率,中医中药治疗,慢性肾炎的中医证候特点,文献分析法：慢性肾小球肾炎的症候分布规律主证：脾肾阳虚证为主标证：湿邪阻滞证为主“健脾化湿”在慢性肾炎的治疗过程中至关重要，亦可达到调理肾病之目的，故名曰“健脾”，实可“益肾”。,虚、瘀、热毒贯穿于慢性肾炎全过程，治疗原则：健脾补肾、活血化瘀、清热解毒,李楠.慢性肾小球肾炎中医证型规律探讨.辽宁中医药大学学报,2011年第13卷第10期:155-156,慢性肾炎的中医分类,根据1986年第二届全国中医肾病学术会议讨论修订的辨证分型方案，慢性肾炎分为四个证型，凡具备任何三项者，即可辩证为该型。,肺肾气虚,脾肾阳虚,肝肾阴虚,气阴两虚,大便不一定干硬，虽有便意而临厕努挣乏力，难于排出，挣则汗出短气，便后疲乏，面白神疲，肢倦懒言，舌淡嫩，苔白。,形寒肢冷，面色晄白，腰膝酸软，腹中冷痛;久泻久痢，五更泄泻，下利清谷;小便不利、肢体浮肿，甚则腹胀如鼓；或见小便频数，余沥不尽，或夜尿频多;舌淡胖或边有齿痕。,头晕目眩、目干、容易疲劳、肢体麻木、口燥咽干、失眠多梦、胁隐痛，遗精、腰膝酸痛、耳鸣、不孕、舌红、少苔、女子月经量少等。,胃脘痞满，食后尤甚，食欲不振，面色苍白，心烦不舒，或有恶心呕吐，口干咽燥，目涩无泪，神疲乏力，头晕肢乏，手足心热，小便淡黄，大便干燥；舌红、苔少，边有齿印。,益肾化湿颗粒组方来源,处方来源于金元四大家之一的李杲(东垣)所著脾胃论中的升阳益胃汤。升阳即升清，虽名为益胃，实为健脾。,内伤脾胃，百病由生,益肾化湿颗粒处方配伍,黄芪的药理作用-现代药理,降低血压，减少血栓形成，增加肾血流量；对细菌和病毒具有抑制作用；促进蛋白质合成；对抗氧化作用，拮抗内皮素；减轻糖代谢紊乱，减少糖基化产物的形成；促进小管上皮细胞损伤修复；双向免疫调节作用，能使紊乱的免疫功能趋于正常；对肾脏纤维化有多靶点抑制作用；减少炎症反应和TGF-1的表达，减少细胞外基质。,白术的药理作用-现代药理,利尿作用：不仅增加水的排泄，亦促进电解质特别是钠的排出，并且钠的排泄胜于水的排泄；抗氧化：能有效抑制脂质过氧化作用，降低组织脂质过氧化物的含量；扩张血管，改善肾脏血流。,利尿作用：尿量增多，尿钠、尿钾排除量亦增加，与影响肾小管对钠离子的重吸收有关； 降血糖作用； 能增强巨噬细胞吞噬功能，使脾脏抗体分泌细胞数明显增多，主要改善细胞免疫功能。,茯苓的药理作用-现代药理,益肾化湿颗粒能明显降低24h尿蛋白总量,试验结果表明：经益肾化湿给药四周治疗后，24小时尿蛋白定量的作用与模型对照组比较，益肾化湿剂量组均有明显降低24小时尿蛋白总量的作用，并随剂量增加，作用增强。,益肾化湿能增加氯化汞肾功能衰竭大鼠的尿量,试验结果表明：益肾化湿颗粒能增加氯化汞肾功能衰竭大鼠的24小时尿量，并随剂量增加，作用增强。,*P0.05 (给药组与模型对照组比较 ),*,*,益肾化湿对氯化汞致肾功能衰竭大鼠尿量的影响,倦怠乏力，肢体困重，头沉重，感大便粘滞，舌苔厚腻脾有运化水湿的功能，若体虚消化不良或暴饮暴食，吃过多油腻、甜食，则脾就不能正常运化而使水湿内停。,脾虚湿盛证,阴虚火旺,怕热，易怒，面颊升火，口干咽痛，大便干燥，小便短赤或黄，舌少津液，五心（两只手心、两只脚心与头顶 心）烦热，盗汗，腰酸背痛，梦遗滑精，舌质红，苔薄或光剥，脉细数等。,用于脾气虚弱体质人群，有效降低尿蛋白的经典药物源自经典名方，明确药效学试验结果独特升阳补脾法，针对慢性肾小球肾炎病因病机多中心临床研究，有效降低慢性肾小球肾炎蛋白尿，改善患者体征药品注册新政后，国家SFDA批准上市的第一批中药品种国家专利号zl200610011864.9专利名称：一种治疗慢性肾炎的中药组合物及其制备方法,慢性肾脏病（CKD）的概念和分期,CKD概念：肾脏损伤（肾脏结构或功能异常3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）下降GFR60ml/min1.73m2 3个月，有或无肾损伤的证据,快速下降,KDIGO 2012 CKD评估与管理临床实践指南,正常人与CKD患者肾功能下降速度,理想的CKD治疗药物，应该是能延缓eGFR下降速度与年龄增长相关的GFR下降相近，即1 ml/min/年目前除了RAS阻断剂外，尚未见能够明显延缓肾功能进展的药物,Am J Med.2005 Dec,118(12).1323-30,CKD进展的主要危险因素,肾源性因素,CKD病因eGFR蛋白尿病理损害,其他危险因素,老年高血压、高血糖生活习惯高盐、高蛋白饮食，吸烟肥胖,合并症,血脑血管疾病骨矿物质代谢紊乱肾性贫血营养不良-炎症反应综合征,肾功能,相关并发症,CKD1,CKD2,CKD3,CKD4,CKD5,KDIGO 2012 CKD评估与管理临床实践指南,Matsushita K, et al. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81.,eGFR60是心血管死亡的独立危险因素,一项基于普通人群的荟萃分析的研究，包含105872例受试者。研究旨在分析eGFR对死亡风险的作用,2012年一项大型队列研究,Tonelli M, et al. Lancet. 2012 Sep 1;380(9844):807-14.,一项以人群为基础的队列研究，入组1268029例患者，随访48个月，评估危险因素与发生心肌梗死的相关性,既往心肌梗死,糖尿病和CKD,糖尿病z,非糖尿病或CKD,RR（95%CI）,心肌梗死后的全因死亡的相对风险比,CKD（eGFR 60mL/min per 1.73m2）,eGFR0.05）,讨论,糖尿病肾病肾功能下降速度为10ml/min/年，合并蛋白尿的非糖尿病肾病为6-8ml/min/年。本研究糖尿病肾病占12%，合并显性蛋白尿的原发性肾小球疾病患者占50%，在尿毒清颗粒治疗48周后eGFR仅下降2.3ml/min1.73m2，显著低于文献报道2012年KDIGO CKD指南指出：CKD进展定义为CKD分期变化且eGFR较基线下降25%。本研究在尿毒清颗粒治疗48周后eGFR较基线下降6.5%，提示尿毒清颗粒可以有效控制CKD进展,结论,双盲对照尿毒清颗粒治疗组（24周），可以有效延缓肾功能减退继续开放治疗48周，尿毒清颗粒有效维持肾功能的作用早期给予尿毒清颗粒，可以获得更好的肾功能保护效果不良事件发生率没有显著性差异,尿毒清颗粒是延缓CKD患者肾功能减退安全、有效的治疗药物,通腑降浊益气利湿,泻水湿之毒健脾除湿,调和诸药,补气利湿活血化瘀,其组方合理，配伍精当，切中慢性肾功能不全肾气虚为本，湿浊瘀血壅塞为标的病机，因此临床疗效显著,尿毒清颗粒组方,大黄,黄芪,臣药,使药,佐药,君药,桑白皮,苦参,党参,白术,茯苓,白芍,丹参,制何首乌,车前草,柴胡,保密药材,尿毒清颗粒组方及配伍特点,黄芪的药理作用-现代药理,降低血压，减少血栓形成，增加肾血流量；对细菌和病毒具有抑制作用；促进蛋白质合成；对抗氧化作用，拮抗内皮素；减轻糖代谢紊乱，减少糖基化产物的形成；促进小管上皮细胞损伤修复；双向免疫调节作用，能使紊乱的免疫功能趋于正常；对肾脏纤维化有多靶点抑制作用；减少炎症反应和TGF-1的表达，减少细胞外基质。,43,党参的药理作用-现代药理,提高血红蛋白，改善贫血：能明显增加红细胞数和血红蛋白含量，降低白细胞数；增加机体抗氧化能力；增加巨噬细胞吞噬能力；抗感染，提高SOP活性；清除体内自由基。,44,白术的药理作用-现代药理,利尿作用：不仅增加水的排泄，亦促进电解质特别是钠的排出，并且钠的排泄胜于水的排泄；抗氧化：能有效抑制脂质过氧化作用，降低组织脂质过氧化物的含量；扩张血管，改善肾脏血流。,45,大黄的药理作用-现代药理, 促进代谢产物的排泄，改善氮质血症大黄鞣素可促进蛋白质合成，抑制其分解明显抑制肾脏代偿性肥大并降低高代谢状态抑制系膜细胞的增值纠正脂质代谢紊乱抑制氧自由基抑制中分子毒素,46,利尿作用：尿量增多，尿钠、尿钾排除量亦增加，与影响肾小管对钠离子的重吸收有关； 降血糖作用； 能增强巨噬细胞吞噬功能，使脾脏抗体分泌细胞数明显增多，主要改善细胞免疫功能。,茯苓的药理作用-现代药理,47,丹参的药理作用-现代药理, 扩张血管，改善组织灌流，提高肾小球滤过率调节免疫，改善高凝状态，减少微血管栓塞促进纤维蛋白降解，降低毛细血管通透性促进组织的恢复和再生降血脂及抗动脉粥样硬化作用减少血管上皮细胞的损伤，有利于线粒体及绒毛超微 结构损伤的修复抗血小板聚集，激活纤溶酶系统增强机体免疫力,48,川芎的药理作用-现代药理,抑制血小板激活、聚集和释放反应，阻断由此引起的肾损伤；改善微循环，改善肾组织缺血、缺氧，减轻由此而致代谢异常，功能减退和结构变化；抗氧化，减轻肾小球脂质过氧化损伤；抗纤维化，提高肾成纤维细胞分泌的I型胶原酶活性,抑制人成纤维细胞增殖及I型胶原的表达，延缓肾小球硬化进展。,49,中医立法与西医的治疗原则,中医立法西医治疗原则通腑降浊排除毒素，降低肌酐、尿素氮健脾利湿稳定肾功能，利尿消肿、纠正钙磷代谢活血化瘀改善肾脏血流量和微循环,VS,VS,VS,VS,尿毒清对慢性肾脏病治疗作用,抗肾脏组织纤维化调整免疫状态抗氧化