慢性肾衰竭的护理

糖尿病酮症酸的护理,培训时间：2017年1月11号培训人：刘丽丽,参加人员：,定义：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症，在各种诱因的作用下，胰岛素缺乏以及拮抗胰岛素的激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。主要发生在1型糖尿病，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生,诱 因1.感染：呼吸道、消化、泌尿、皮肤2.治疗不当：胰岛素治疗中断或不适 当减量。3.饮食不当4.其他应激：创伤、妊娠与分娩、大手术等,临床表现1、酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状加重，明显地多尿、多饮、疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐。有的病人伴有剧烈腹痛，腹肌紧张， 酷似急腹症。临床表现2、病情继续发展，血浆pH降低至7.2或更低，出现深而快的Kussmal呼吸，呼气中带有丙酮味。病人的神智状态由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。,临床表现：,临床表现3、明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶凹陷，舌面干红，尿量减少，这时失水约为体重的5%。继续脱水，如达到体重的10%以上，则血容量减少，心率增快，四肢厥冷，血压下降，呈休克状态。,4、血液系统表现：贫血是尿毒症病人必有的症状。另一方面可有出血倾向，如皮下与瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便。5、呼吸系统表现：酸中毒呼吸深而长，后期出现尿毒症性肺炎、胸膜炎，甚至胸腔积液。6、皮肤表现：皮肤瘙痒常见，且有时难以忍受。面部肤色较深且萎缩，轻度水肿感，称为尿毒症面容，与贫血、尿素霜沉着于皮肤有关。7、肾性骨营养不良症：有纤维性骨炎、尿毒症骨软化症，骨质疏松症和骨硬化症。8、性功能障碍：女性可有月经不规则和闭经，男性常有阳痿现象。,9、代谢紊乱：多有明显的低蛋白血症和消瘦。10、继发感染：常以肺部和泌尿系统感染易发生，而且感染后常可无明显的全身反应。11、水电解质和酸碱平衡失调：失水或水中毒；钠平衡失调；高钾血症；酸中毒；钙的平衡失调；高磷血症；高镁血症。12、泌尿系系统表现：早期为多尿、夜尿增多和水肿，晚期为少尿、甚至无尿，也可有明显的水肿。,实验室及其他检查,1、血常规检查：血红蛋白低于80g/L，红细胞数量减少，感染时白细胞增多。2、尿常规检查：尿比重低，大多在1.018以下，严重时固定在1.010-1.020之间，尿蛋白+-+，于后期反而减少呈阴性，尿沉渣检查出现颗粒管型、蜡样管型。3、血生化检查：血浆蛋白降低，总蛋白量常在60g/l以下，其中白蛋白减少较明显，多低于30g/l，血钙偏低。4、骨的X线检查：可以发现骨的生长退化、骨质软化以及尿毒症性骨营养不良。5、肾脏断层摄影可发现肾脏变小。,护理问题,体液过多 ：与尿量明显减少、水钠潴留有关活动无耐力：与贫血、心脏病变、水电解质紊乱及代谢性酸中毒有关有受伤的危险：与高血压或肾性骨病有关有感染的危险：与透析、抵抗力下降有关有皮肤完整性受损的危险：与晚期肾病引起的水肿有关性功能障碍：与尿毒症对内分泌系统的影响、肾衰及其治疗产生的心理影响有关焦虑：与对慢性肾衰的预后，接受血液净化疗法等存在恐惧感及经济负担过重有关,护理措施,（一）饮食治疗1.给予优质低蛋白饮食，控制蛋白质的摄入量还有利于降低血磷和减轻酸中毒，在低蛋白饮食中要保证足够的热量供应，对伴有高分解代谢或长期热量摄入不足的病人，需经胃肠道外补充热量，2.饮食宜清淡，易消化，食物应富含B族维生素、维生素C、叶酸和钙质等，以满足机体需要。并注意烹饪技术，增加病人食欲。（二）调整水、盐摄入，维持体平衡。1.水的摄入：应根据出入液量平衡的原则，调整液体的摄入量。对失水者应注意补充液体量，但不宜过多过快，液体入量为不显性失水（每天约500-600ml）加上前一天尿量的总和。每天尿量在1000ml以上而又水肿者，可不限制饮水量。有严重高血压、少尿、水肿、心力衰竭者，应严格控制饮水量和输液量，准确记录24h出入量在病人行动方便时，按时测量体重，以观察水肿和尿量的情况，作为摄入依据。,2、钠钾平衡：每天可给食盐4-6克，但有水肿、高血压、少尿时，应限制钠盐摄入。如果钾6.5mmol/l，出现心电图高钾表现，必须配合医生紧急处理：10%葡萄糖酸钙20ml，缓慢静脉注射。5%碳酸氢钠100ml静脉推注，5min注射完。静脉注射25%-50%葡萄糖50-100ml，同时皮下注射胰岛素6-12u3、纠正酸中毒：如出现深大呼吸伴嗜睡，提示代谢性酸中毒，应及时与医生联系并做必要的处理，酸中毒纠正时观察有无手足抽搐等低钙血症的表