肾衰竭

1,第五章 泌尿系统疾病病人的护理,第四节 肾衰竭, 慢性肾衰竭 急性肾衰竭,NH3,尿素,NH3,肌酐,肠吸收氨,生成尿素（在肝内）,从肾脏排出（75%）,从肾脏排出,肌肉（主要来源）,蛋白质分解成氨,2,慢性肾衰竭chronic renal failure, CRF,3,病人，男，30岁，有食欲减退及夜尿增多2年。逐渐心悸、气急，不能平卧3天。体检：T36.5，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，呼吸深大，面部苍白、水肿，有尿臭味、尿霜。双肺底闻及湿啰音。检查：血红蛋白80g/L；血钙1.95 mmol/L、血鳞2.14 mmol/L、BUN16mmol/L，Scr800mol/L、GFR8ml/min、血PH7.28、尿比重1.009、尿蛋白（+）、双肾缩小。初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、慢性心衰。,病例导入,4,病例导入,结合上述病例请思考：1.为什么诊断该病人是慢性肾功能衰竭？2.慢性肾功能衰竭与慢性肾小球肾炎、 慢性心衰之间有什么关系？3.如何对该病人进行治疗、护理？,5,慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF）：各种慢性肾脏疾病(包括原发性和继发性)引起肾小球滤过下降（肾功能进行性减退），导致代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合征。,一、概述,6,慢性肾衰竭分期(肾功能损坏程度),7,1.原发性肾脏疾病：如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等。2.继发性肾脏疾病：如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症。,（一）病因,二、病因与发病机制,8,1. 健存肾单位学说,（二）发病机制,9,高灌注高压力高滤过,肾小管重吸收功能增加,2.肾小球高滤过学说,10,3.矫枉失衡学说,肾功能不全,尿磷排出,血磷 血钙,甲状旁腺功能亢进（分泌PTH）,肾性骨病、尿路结石、 神经肌肉应激性反应降低,11,（1）水电解质、酸碱平衡失调；（2）尿毒症毒素；（3）肾的内分泌功能障碍。,尿毒症各种症状的发病机制,12,（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱 常表现为高磷血症、低钙血症； 也可表现为高钾或低钾血症、代谢性酸中毒、高钠或低钠血症、水肿或脱水等。,二. 临床表现,13,1.胃肠道表现：最早和最常见的症状2.心血管系统表现： 高血压（最常见的并症），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。 3.呼吸系统表现：气管炎、肺炎等。,（二）各系统表现,14,4.血液系统表现：贫血（是尿毒症病人必症状）、出血倾向。5.皮肤表现：有尿毒症面容、尿素霜。 皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。,15,6.骨骼病变：称为肾性骨病。7.神经、系统表现：尿毒症脑病8.内分泌失调9.感染：感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。,16,1.慢性肾衰竭病人最早出现的症状是 A.咳嗽、胸痛 B.嗜睡、定向力障碍 C.皮肤黏膜出血 D.厌食、恶心、呕吐 E.血压升高2.尿毒症患者高血压的主要原因是A.肾素增多 B.促红素减少 C.水钠潴留D.血管加压素增多 E.交感神经兴奋 3.尿毒症病人必有的临床表现为 A.皮肤尿素霜沉着 B.贫血 C.嘴内有尿味D.纤维素性胸膜炎 E.纤维素性心包炎,目标检测题,17,.血常规：红细胞减少等.尿液检查：尿渗透压降低.肾功能检查：肌酐清除率、肾小球滤过率 下降，血肌酐、尿素氮升高,（一）检查,四、检查与诊断,18,.血液其他检查：血尿酸增高，血电解质紊乱.影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小 肾图示肾功能明显降低,19,临床表现 肾功能减退 双肾缩小,（二）诊断,20,病例分析,1诊断分析 该病人肾脏病史超过1年，有蛋白尿、水肿、高血压，B超示双肾缩小，符合慢性肾小球肾炎诊断。有多系统的临床表现，血钙低，血鳞、BUN、Scr高，符合慢性肾功能衰竭诊断。有逐渐心悸、气急，不能平卧、肺底湿啰音，符合慢性心力衰竭表现。,21,1.治疗原发病和纠正加重肾衰的因素：关键2.防止或延缓肾功能进行性恶化：重要措施（1）饮食治疗：见饮食护理（2）降血压治疗：同慢性肾炎降血压治疗,五、治疗要点 ,22,.纠正水电酸碱平衡失调钙、磷失调：口服活性维生素D3碳酸钙水、钠失调：根据情况限制高血钾：治疗见急性肾衰代谢性酸中毒：口服苏打片，严重者静脉输注碳酸氢钠或进行透析疗法,23,.对症处理贫血：输血或应用EPO ，补充铁剂、叶酸等肾性骨病：血钙低时应用骨化三醇； 血钙高时行甲状旁腺次全切除术呕吐：用胃复安.促进尿素氮、肌酐从肠道排泄： 常用包醛氧淀粉、口服甘露醇等,24,6.透析疗法：尿毒症期病人要尽早接受血液透析或腹膜透析治疗.肾移植术：是治疗尿毒症最好的方法,25,预后,慢性肾衰竭为不可逆病变, 发展至尿毒症时死亡率较高预后与原发疾病治疗情况、是否存在加重肾功能损害的危险因素、血压控制情况、营养状况、并发症、替代治疗及病人的经济条件等有关,26,4.慢性肾衰，血钾高于6.5mmol/L时，最佳的治疗措施是A.限制钾盐的摄入 B.口服降糖树脂C.静推10%葡萄糖酸钙 D.静注碳酸氢钠E.血液透析或腹膜透析5.纠正尿毒症性贫血最有效的措施是 A.输新鲜血 B.输库存血 C.注射EP0 D.输血浆 E.输血浆代用品,目标检测题,27,急性肾衰竭,28,急性肾衰竭（ARF）：是多种原因引起短时间（数小时至数周）肾功能急剧下降的临床综合征。主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。,一、概述,29,急性肾衰竭有广义和狭义之分，广义根据病因分为肾前性、肾性和肾后性3类。狭义指的是急性肾小管坏死（ATN）。本节主要以ATN为代表进行叙述。,30,1.肾前性 （功能性） 血容量不足心输出量减少2.肾实质性（器质性）急性肾小管坏死急性肾间质病变肾小球和肾小血管疾患3.肾后性（阻塞性）:多见于急性尿路梗阻时,（一）病因,二、病因与发病机制,31,（二）发病机制1.肾血流动力学改变。 2.肾小管上皮细胞损伤。3.炎症反应。,32,急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，典型临床病程表现为3期：起始期（数小时-几天，可预防）维持期（又称少尿期）恢复期,三、临床表现,33,（二）维持期（又称少尿期）: 1.全身表现(1)消化系统症状：最早（恶心呕吐、上消化道出血等）(2）呼吸系统症状：呼吸困难、咳嗽咳痰、胸痛等。(3)循环系统：高血压、心衰、急性肺水肿、心律失常等。(4)神经系统症状：尿毒症脑病。,34,（二）维持期（又称少尿期）:， 1.全身表现（5）血液系统：贫血、出血倾向（一倾向）：常有皮下出血、口腔黏膜、牙龈及胃肠道出血，有时可发生DIC。（6）感染：常见且严重并发症，主要死亡原因之一）,35,（二）维持期（又称少尿期）:2.水、电解质和酸碱平衡失调三高：高血钾症（死亡原因）、高血镁、高血磷症。三低：低血钠、低氯血症、低钙血症二中毒：水中毒、酸中毒（死亡原因）,36,少尿期的临床表现可总结为10个字三高：高血钾症、高血镁、高血磷症 三低：低血钠、低氯血症、低钙血症 二中毒：水中毒、酸中毒 一倾向：出血,37,38,（三）恢复期 少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现，是肾功能开始恢复的标志，每天尿量3-5L。通常持续1-3周，继而恢复正常，部分病人最终遗留不同程度的肾脏功能和结构损害。,38,1.血液检查：SCr每日升高44.2-88.4umol/L、BUN每日升高3.6-10.7mmol/L 、K/P、Na/Ca/2.尿液检查：尿蛋白+-+，可见肾小管上皮细胞及管型等，尿渗透压低3.肾活检组织病理学检查：有助于诊断病因,四、辅助检查与诊断,(一)检查,39,突发性少尿，肾功能急剧恶化（即SCr绝对值平均每天增加44.2umol/L或在24-72小时内SCr较基础值增加25%-100%），根据原发病因，结合临床表现和实验室检查，一般不难作出诊断。,（二）诊断,40,1.纠正病因诱因，卧床休息，维持营养2.重点调节水电解质酸碱失衡 纠正高钾血症：最有效方法？(血液透析)低钾饮食、促进钾的排泄等。 控制入水量：以500ml+前一天尿量3.治疗原发病和防止各种并发症。 4.恢复期治疗 :一般无需特殊处理,五、治疗要点,41,预后,本病预后与原发病、急性肾衰竭的严重程度、病人年龄、治疗时机及并发症等有关。直接死于急性肾衰的少见，主要死于原发病和并发症，尤其是多脏器功能衰竭。急性肾小管坏存活的病人多数肾功能完全恢复正常，部分病人发展为慢性肾衰竭。,42,护理诊断及措施,43,1.体液过多 与尿量减少、水钠潴留有关。2.活动无耐力 与贫血、心脏病变、水电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。3.有感染的危险 与抵抗力下降、透析有关。4.营养失调：低于机体需要量 与透析、摄入量减少及肠道吸收障碍有关。,（一）护理诊断,44,（二）护理措施,.饮食护理 （1）低蛋白饮食：根据GFR调整摄入量,45,（2）低磷高钙饮食：每日摄入磷量小于800mg（3）热量与糖类：应适当摄入碳水化合物的（4）盐分与水分： 肾衰早期：增加水分和盐分的摄入 肾衰末期：限制水分和盐分的摄入总原则：高维生素、高热量、低量优质蛋白、低磷高钙饮食。,46,2.休息与活动：病情较重应卧床休息,活动以不出现疲劳、呼吸困难、头晕为度3.病情观察：观察临床表现，准确记录出入水量，定期测量体重，观察化验指标，观察有无感染的征象4.皮肤粘膜护理,47,.用药护理：注意观察用药后副反应及疗效.心理护理.预防感染：特别要注意防止呼吸道感染.健康指导,你如何指导病人休息、饮食、维持入液量平衡、预防感染、避免加重肾损因素、用药指导、自我监测病情及随访？,48,2.护理分析 -CRF心悸、呼吸深大、气急、不能平卧休息、体位护理、吸氧贫血贫血护理食欲减退、营养失调饮食护理皮肤瘙痒、水肿皮肤护理口臭、粘膜溃疡口腔护理有感染的危险加强观察，预防感染,病例分析,49,课堂小结,慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归。早期血肌酐清除率下降，晚期BUN、Scr升高。临床将慢性肾衰分为四期。饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化；促进尿素氮、肌酐从肠道排泄和透析疗法可降低BUN、Scr。护理重点是休息、饮食护理。,50,胃肠道表现是尿毒症最早、最突出、最常出现的症状贫血是尿毒症病人必有症状感染是病情恶化最常见的诱因，是主要死因之一心力衰竭是死亡的又一主要原因皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症心包炎是尿毒症晚期病情危重的征兆酸中毒时有深大呼吸一般不出现高钙血症,51,什么是血液透析？,52,血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。 注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。,53,“人工肾”-替代肾脏,血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置。,54,血透是如何代替肾脏功能的？,透析过程： 透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达秀析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。,55,排泄对肌体有害的代谢产物,维持水代谢平衡,维持人体内环境酸碱度的平衡,协助维持血压,影响Ca在骨胳上的沉积,维持人体内环境电解质的平衡,血液透析可替代肾脏的部分功能,“半透膜”,56,血透的适应症：,(1)尿毒症综合征。 (2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压