血液透析患者远期并发症的防治及护理雷惠

维持性血液透析（MHD）患者的远期并发症 雷惠,1,消化道症状,最早、最常见早期多表现为食欲缺乏、厌食；继之出现恶心、呕吐、腹泻等。重者可以导致水、电解质和酸碱紊乱易患消化性溃疡，内镜证实胃和（或）十二指肠溃疡的发生率可高达60上消化道出血：贫血与出血不成比例、伴高血压、尿检异常、B超双肾缩小尿素在胃肠道内经尿素酶作用分解产生氨、胃肠道多肽激素代谢异常、血小板功能障碍、凝血机制异常及血管壁硬化等因素有关,2,心血管系统,动脉粥样硬化：出现早，进展速率快心肌病：尿毒症毒素所致的特异性心肌功能障碍病理特征为心肌纤维化最突出的表现为左心室肥厚与左心室舒张功能下降机制：与尿毒症毒素潴留、局部RAS活化、钙磷代谢紊乱、肉碱缺乏等有关,3,心血管系统,心包炎尿毒症性：与尿毒症毒素潴留、内环境紊乱等有关，充分透析后可以缓解透析相关性心包炎：与透析不充分、中分子毒素潴留、继发性甲旁亢等有关。但也要注意结核在尿毒症患者中发病率增高，也可引起结核性心包炎心功能不全容量负荷过大：一般在超滤脱水后缓解器质性：治疗比较困难,4,慢性肾脏病的心血管病变,5,传统风险因素 左心室肥厚 男性 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 久坐的生活方式 胰岛素抵抗,尿毒症特有风险因素 贫血 高磷血症 甲旁亢 血管钙化 尿毒症毒素 高同型半胱氨酸血症 容量负荷过度,新的风险因素 消耗 氧化应激 炎症 交感神经兴奋 氨甲酰化蛋白,心血管疾病,6,心血管系统,传统的致病因素如贫血、高血压、糖代谢异常、脂质代谢紊乱，在CRF患者更加突出CRF本身的因素如尿毒症毒素潴留、高半胱氨酸血症、微炎症状态、钙磷代谢紊乱、水负荷过度、动静脉内瘘导致的动静脉分流CRF患者普遍存在内皮细胞失功能与过度氧化应激慢性肾脏病患者过早死亡的风险是对照组的100 倍，主要源于心血管疾病在充分透析的前提下，心血管并发症是尿毒症患者第一位死亡原因,7,CRF患者贫血,特征：EPO绝对或相对缺乏所致的正细胞正色素性贫血此外，体内存在抑制红细胞生成的物质包括聚胺（如精胺、精脒、腐胺和尸胺）、PTH和一些炎性细胞因子也参与贫血其严重程度与肾功能受损程度一致，但并不完全平行假若不存在铁缺乏与其他合并因素，EPO 50100 U/kg每周分次皮下注射，通常维持Hb在115125/L (11.512.5 g/dl),8,9,CRF患者出凝血功能紊乱,常见：皮肤、黏膜出血，如皮下瘀斑、鼻出血和牙龈出血常见：隐性胃肠道血液丢失其它：手术切口渗血，长时间鼻出血和月经量增多部分源于血小板功能异常所致,10,尿毒症常见的出血性并发症,瘀点、瘀斑、紫癜鼻衄有创性操作后出血(如手术、置管、活检)出血性心包炎(心包填塞)出血性浆膜腔积液胃肠道出血颅内出血(硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血)腹膜后出血(自发性或有创性操作后)自发性肝包膜下血肿眼部出血子宫出血,11,尿毒症患者凝血功能障碍的原因,血小板功能障碍致密颗粒含量降低细胞内ADP和5-HT降低颗粒和血栓球蛋白释放障碍细胞内cAMP增加钙离子移动导演 血栓素A2生成障碍聚集障碍,血小板-血管壁相互作用异常活性GPIIb/IIIa结合力下降vWF活性异常血管壁PGI2合成增加NO合成异常贫血血液粘滞度改变EPO缺乏,12,肾性骨病(高转化性肾性骨病),又称甲状旁腺功能亢进性骨病，见于甲状旁腺功能亢进的患者骨形成率（BFR）明显升高，以纤维性骨炎，伴有骨质疏松和骨硬化为特征。典型生化改变包括血钙降低，血磷、骨特异性碱性磷酸酶升高和血iPTH 水平显著升高,13,肾性骨病(高转化性肾性骨病),X线检查可发现骨膜下吸收、骨硬化等特征性表现骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙，周围骨小梁纤维化面积 0.5%，骨髓腔的纤维组织增生，类骨质覆盖面积15%，四环素双标记显示骨形成率升高,14,肾单位减少,磷潴留,低钙血症,活性维生素D ,肠道钙吸收,肠道钙吸收,甲状旁腺生长和功能异常,甲状旁腺功能亢进,骨重建活跃,PTH分泌,高转化性肾性骨病,继发性甲状旁腺功能亢进及高转化肾性骨病的致病机制,15,代谢性酸中毒,机制：CRF代谢性酸中毒主要源于氢离子排泄减少，肾小管间质疾病患者则源于碳酸氢根丢失过多临床症状：轻微，常常主诉稍微活动后气促常常被错误地归因于贫血或肺水肿,16,营养不良,营养不良源于食欲减退、酸中毒和胰岛素抵抗营养不良体重与肌肉体积下降（可能会因为水肿而被忽视）血清白蛋白、转铁蛋白和胆固醇下降血清肌酐也会下降，可能会被误认为肾功能改善,17,钠和水失衡,当GFR=12 ml/min 时，钠滤过分数从5% 升至30%。CRF早期患者的改变，为肾脏不能根据钠与水摄入的变化作出相应的代偿性改变，此时应限制钠摄入。钠的摄入量约为60 mmol/d，同时也应避免使用含钾的氯化钠替代品,18,钠和水失衡,健康个体水排泄波动于201500 ml/h，CRF患者这两方面的能力都削弱，因水摄入过多而出现稀释性低钠血症，若水摄入过少，则出现高钠血症不适当地摄入水分，可以导致容量负荷过度，出现充血性心力衰竭不适当地限制水分，或并发明显的胃肠道症状时，又容易导致脱水，而加重肾脏的损害,19,钾平衡紊乱,高钾血症：一般仅见于GFR6.5 mmol/L 时，应开始透析治疗原因：主要见于低肾素、低醛固酮血症（尤其是高龄与糖尿病肾病患者）、高分解代谢与酸中毒患者限制饮食中钾在60 mmol/L，避免使用潴钾利尿剂、ACEI、NASID部分患者可以因为摄入不足、大量使用利尿剂或并发远端小管酸中毒，可以出现低血钾,20,皮肤改变,色素：弥漫性皮肤棕色素沉着比较常见指甲：典型的指甲近端部分呈白色、远端部分呈淡棕色，所谓半半指甲（half-and-half nail），其发病机制尚不明确。干燥：十分常见，表现为抓痕、干皮病、苔藓，其发病机制尚未完全清楚,21,皮肤改变,皮肤瘙痒：受热或受压可加重，手臂与背部为重灾区，皮肤破裂后可形成溃疡，有时存在角化性丘疹与结节性痒疹随着提倡早期RRT和对钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进的充分认识，这一情况已有明显改善机制：尚不明确，可能与组胺释放有关。高钙磷乘积（6.25 mmol2 或77 mg2）也是原因之一,22,中枢神经系统,最常见：认知功能障碍和肌阵挛起初表现：下肢不宁综合征，病情进展时，表现为白天不可控制时间增加，也可骤变为尿毒症扑翼样震颤最典型与最严重：昏迷与癫痫，比较罕见，主要见于被忽视的ESRD患者脑脊液检查正常，CT 也往往正常，MRI可以显示脑白质弥漫性病变,23,中枢神经系统,麻醉药蓄积反应：常源于代谢活性产物的滞留，可以加重或出现类似尿毒症代谢性脑病真性痴呆：常继发于多发性脑梗死、并发Alzheimer 病和透析患者的铝蓄积，即使充分清除体内代谢产物后也不能逆转,24,周围神经系统,多发性、非对称性、混合性感觉神经末梢和运动神经病变：比较常见，主要见于透析患者感觉神经末梢病变为主，尤其是感觉迟钝伴针刺或烧灼感运动神经症状包括足下垂（并不常见）神经传导异常， 90% 的尿毒症患者存在有临床症状与劳动能力丧失者少见DN：可以并发糖尿病神经病变透析患者：可以并发2 微球蛋白淀粉样变性，腕管受压,25,周围神经系统,“神经毒素”至今尚未阐明，很可能是滞留的“中分子”，有4 种胍基复合物，即肌酐、胍、胍基琥珀酸和甲基胍，在尿毒症患者血浆、脑脊液和脑中显著增加,26,自主神经病变,多变具有临床意义HD中，心血管反应迟缓，可诱发低血压，尤其是在液体清除时男性患者：性功能障碍,27,代谢性酸中毒的后果,28,内分泌异常,男性：催乳素水平升高，睾酮水平低于正常，而促性腺激素水平增高，导致男性乳房女性化和性功能障碍，同时精子数量减少，活力减低。临床最为常见ED女性：催乳素水平升高导致不育。在晚期CRF患者，垂体- 卵巢轴异常，常常表现为无排卵周期、月经周期紊乱或无月经，在闭经前，常常表现为月经过多,29,免疫功能低下,正常生理防御机制发生改变血管通路、中心静脉留置导管和腹膜透析细胞免疫与体液免疫均存在缺陷针对抗原的T 细胞应答存在缺陷，部分源于单核细胞呈递抗原缺陷中性粒细胞活化缺陷抗体免疫应答缺陷，表现为抗体峰值水平下降，抗体滴度下降速率加快T细胞依赖的免疫应答缺陷尤为明显上述免疫缺陷，并不能被HD纠正,30,免疫功能低下,对细菌包括葡萄球菌感染的敏感性增加结核重新活动的风险增加，尤其是结核菌素试验阴性者对HBV与HCV清除缺陷对乙型肝炎病毒免疫应答受损。90% 以上正常人群可以对乙型肝炎病毒感染产生有效免疫应答，仅50%60%尿毒症患者产生免疫应答,31,恶性疾病,恶性疾病发生率高的原因之一，可出现肾获得性囊性疾病恶化。多种肿瘤发生率增加，包括肝癌、肾癌、甲状腺癌、骨髓瘤与非Hodgkin 淋巴瘤,32,心理改变,常会出现一系列心理问题，包括焦虑、抑郁，应引起临床足够重视,33,评估干体重,定义其一：患者不仅没有水肿，而且体内水、钠含量或其他重要成分的含量均降至再低一点，就会发生低血压的体重其二：透析后，患者坐位血压正常，但不会发生体位性低血压时的体重其三：透析后血压正常，直至下次透析也无需服用降压药的体重,34,评估干体重,放射学评估：透析后肺门血管宽度、心脏横径经缩小，心/胸比11.5mm/m2，水负荷过度VCD8mm/m2，水低负荷,35,评估干体重,评估方法：生物电阻抗体积描记，上腔静脉宽度、红细胞压积和精氨酸血管加压素（AVP）测定等确定总体水量