糖化血红蛋白(HbA1c)及在糖尿病中的应用

糖化血红蛋白（HbA1c）及在糖尿病中的应用,特克斯县人民医院检验科,中国血糖检测临床应用指南（2015版）,毛细血管血糖检测包括患者自我血糖监测（SMBG）及医院内进行的床旁快速（POCT）血糖监测，是血糖监测的基本形式，HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准，CGMS和GA是上述检测方法的有效补充。,糖化血红蛋白（HbA1c）反映既往23月平均血糖水平的指标，而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关。 在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。无论是1型糖尿病的糖尿病控制与并发症研究（DCCT）还是2型糖尿病的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等大型临床试验，均已证实以降HbA1c为目标的强化血糖控制可降低糖尿病微血管及大血管并发症的发生风险。,糖化血红蛋白,HbA1c的形成,非糖基化血红蛋白,糖基化血红蛋白,（）,（）,(rr),糖代谢正常成人血红蛋白组分,HbA和HbA1c的结构区别,细胞内外的葡萄糖浓度变化,葡萄糖可自由扩散通过红细胞红细胞内的葡萄糖浓度血浆中的葡萄糖浓度血浆葡萄糖水平上升时，红细胞内葡萄糖的浓度也上升,糖化血红蛋白的形成,红细胞中的血红蛋白与葡萄糖的醛基发生加成反应（可逆），形成不稳定的中间产物醛亚胺（HbA1c前体），经分子重排形成不可逆的产物酮胺，然后缓慢重构形成稳定的HbA1cHbA1c一旦形成，无法解离，直到血红蛋白被代谢掉,血红蛋白的一生,糖化血红蛋白和平均血糖的关系,糖化血红蛋白的特点,与即时血糖无关，与测定前23月平均血糖水平相关糖化血红蛋白红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖基化反应的产物 糖化血红蛋白寿命与红细胞的寿命一致 糖化血红蛋白生成量与反应物的浓度成正比糖基化水平取决于 血液中葡萄糖的浓度 与高浓度葡萄糖接触的时间长短有关,HbA1c的测定结果取决于血糖水平,数学模型预测和体内研究证实：近期血糖对糖化血红蛋白影响最大,糖化血红蛋白更新周期,糖化血红蛋白局限性,虽是糖尿病中长期血糖控制的金标准，但对调整治疗后的评估存在“延迟效应”不能及时反映患者低血糖的风险与平均血糖有关，但与血糖SD无关，不能反映血糖波动的特征,糖化血红蛋白测定方法,常规方法是需要临床实验室重点关注的,HbA1c常规测定方法：,基于电荷差异的检测方法，包括离子交换液相色谱法（HPLC）和电泳方法等。基于结构差异的检测方法，包括亲和层析法、免疫法以及酶法等。,离子交换液相色谱法,原理：基于糖化与非糖化血红蛋白所带电荷不同而分离，糖化使血红蛋白表面阳离子丢失离子交换原理和液相色谱技术的结合来测定被分析物的方法，因此，分离率取决于所用的色谱技术特点： 采用HPLC技术方法的分离率可以满足临床需求 DCCT/UKPDS研究采用的方法 重复性好，成本高，有时会受到血红蛋白异体干扰,亲和层析法,原理：基于糖化和非糖化血红蛋白结构不同，与血红蛋白整合的葡萄糖具有1，2-顺位二醇基通过换算得出HbA1c的量特点： 特异性好，重复性好，成本高,亲和色谱微柱法,免疫法,原理：利用抗原，抗体反应。采用单克隆（多克隆）抗体特异识别血红蛋白链N末端糖基化的48个氨基酸特点： 特异性好，快速，适合批量样本 重复性依赖所采用的方法,电泳法,原理：糖化和非糖化血红蛋白在电场中所带电荷不同特点： 重复性依赖于采用方法 采用毛细管技术的方法分辨率高，重复性好，可用于血红蛋白变异体研究，用时长,临床对HbA1c测定方法质量的需求？,实测值与可接受参考值的差距在正负0.5HbA1c范围内应控制室内CV2，以达到室间CV3.5抗干扰的能力,糖尿病的诊断指标,在有条件的地方采用HbA1c辅助诊断糖尿病诊断切点：HbA1c6.5%对于HbA1c6.5%，不排除糖尿病 Abbreviated Report of a WHO Consultation. 2011,糖化血红蛋白的测定结果以百分率表示，指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例。非糖尿病患者的糖化血红蛋白的水平为4%-6%。,8%,9%,心力衰竭的几率,HbA1c,死亡的几率,心肌梗死的几率,中风的几率,微血管病变的几率,白内障摘除手术的几率,HbA1c的临床应用,作为糖尿病患者长期血糖控制的评价指标 HbA1c的测定目的在于消除波动的血糖对病情的控制观察的影响。可作为糖尿病长期控制的良好指标，可反映测定前2-3 月的平均血糖水平，监测糖尿病病情控制程度，根据监测结果，临床医生可以采用饮食控制或药物等方法来制订正确的治疗方案。,用于糖尿病的辅助诊断 健康人HbA1c为4.0%-6.0%, 未控制的DM病人HbA1c可高达10%-20%。 HbA1c的测定可协助判断预后 HbAlc处于较高水平时，说明患者存在持续性高血糖，可能出现糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症，特别增高者，应警惕糖尿病酸中毒等急性并发症的发生。因此，临床医生常通过 HbAlc 测定来评估患者慢性并发症的发生风险情况。,糖尿病的鉴别诊断中的应用 各种应激如急性心肌梗死、脑血管意外、严重腹泻、冠心病等疾病和输注了含葡萄糖注射液后，都可以使血糖升高，但这种高血糖的 HbAlc 不一定升高，若为糖尿病患者HbAlc则升高，两者签别诊断和指导治疗很有价值，同时可以辅助鉴别诊断隐性糖尿病早期或者轻型糖尿病。,糖尿患者妊娠期间方面的应用 母亲 HbAlc 水平对健康胎儿的孕育极为重要，对预防判断糖尿病孕妇的巨大胎儿、畸形胎、死胎、子痫前期以及糖尿病急、慢性并发症的监测具有重要意义。,HbA1c的监测时间,有条件的患者治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次，以了解一段较长时间内血糖控制的总体情况如何。 建议使用胰岛素治疗的患者，由于血糖波动较大，至少每23月检查一次。,糖化血红蛋白检查的注意事项,尽管糖化血红蛋白检查是一个重要的评估指标，但它不能代替日常的自我血糖监测。因为糖化血红蛋白检查不能反映每天的血糖控制情况；患者也不能以糖化血红蛋白测试的结果来调整日常胰岛素的用量。因此，血糖监测和记录结果对有效控制血糖的重要性还是不可代替的。,影响HbA1c检测的因素,标本处理方式的影响 抗凝剂的种类：临床上以EDTA-K2作为测定HbA1c的标准用管。肝素锂抗凝的全血检测结果略有偏高。 标本储存条件：若全血标本不能及时测定，需将其于 保存 并最好在内进行测定 此时 HbA1c检测结果变异率小于3%。,患者自身因素的影响 贫血患者，影响红细胞寿命的疾病均可对 HbA1c测定产生影响。如溶血性贫血、缺铁性贫血、大量失血等。 某些血红蛋白亚型，如HbS、HbC、HbF和HbE等血红蛋白病的存在，会影响HbA1c的检测结果。,（一）HbA1c HbA1c是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据，标准检测方法下的HbA1c正常值为4%-6%，在治疗之初建议每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化白蛋白或者糖化血清蛋白来评价血糖的控制。,2013版中国2型糖尿病防治指南,患者自身因素的影响 饮食和药物，如抗氧化剂（VC和VE）能抑制Hb的糖基化，可造成测定结果偏低，服用阿司匹林可使HbA1c轻微升高等。 部分进展迅速的1型糖尿病患者， HbA1c的水平往往正常或轻度升高，并不能完全反应急速增高的血糖水平。,患者自身因素的影响 黄疸和高脂血症患者：血中胆红素和乳糜与血红蛋白在相同波长处存在吸收效应，会导致 HbA1c假性升高。 高原地区居民，由于慢性缺氧造成Hb量的改变，继而可导致HbA1c基础水平与平原地区存在差异。,患者自身因素的影响 年龄和种族：因空腹血糖水平随年龄增长略有增高，所以HbA1c也与年龄呈正相关，有研究认为，30岁后，年龄每增长10岁，HbA1c 会增长0.1%；白种人的HbA1c较其他种族都低。 NHANES调查，2001-2004,非方法学特异的干扰,升高：缺铁性贫血，缺铁状态脾切除术后 药物：维他命D,B12缺乏,降低：溶血性贫血，脾肿大，大量失血或输血乙酰水杨酸盐，维生素C,E,抗感染，羟基脲妊娠丙肝，艾滋，风湿性关节炎进展迅速的1型糖尿病,关于糖化血红蛋白的五大误区,误区一 数值越接近正常越好 不少患者认为糖化血红蛋白越接近正常越好（标准检测方法的正常值范围），这种认识是不完善的，糖尿病治疗强调个体化原则，糖化血红蛋白的控制标准也是因人而异的，有时候病情严重者一味追求低的糖化血红蛋白数值反而得不偿失。,误区二 糖化血红蛋白和血糖监测一个就够了,糖化血红蛋白和自我血糖监测不是互相排斥，是互相补充的，两者对糖尿病患者的随访是各有优缺点，与随机血糖相比，糖化血红蛋白检测值不受一时偶然因素的影响，与采血时是否空腹无关，因而稳定性更好，而血糖反映即时情况，尤其通过多点血糖监测（血糖谱）可反映患者全天血糖波动及控制情况。,误区三 糖化血红蛋白很稳定，总能反映真实情况,一般情况下，血糖和糖化血红蛋白的变化趋势是一致的，但有时两者变化不一致，比如：爆发性1型糖尿病，这是糖化血红蛋白就可能赶不上急性血糖变化的速度，因此不能反映真实的平均血糖水平。还有酗酒，缺铁性贫血，高甘油三酯血症可使糖化血红蛋白升高。妊娠妇女血容量增加，血色素减低，以及溶血性贫血，急慢性失血，慢性肾衰，血红蛋白病等，测的糖化血红蛋白值都较低。,误区四 检测糖化血红蛋白需要空腹,糖化血红蛋白不受进餐的影响，检测时可以任意时间采血，不需要空腹，但是患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，糖化血红蛋白检测结果不可靠，应采用血糖，糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制情况。,误区五 糖尿病患者需要不定期经常检测糖化血红蛋白,糖化血红蛋白是糖尿病监控的“金标准”，但没有必要频繁的进行该指标的检测。初诊糖尿病患者需要进行糖化血红蛋白检测，对于血糖控制平稳并达标的患者，每年检测2次糖化血红蛋白即可，对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，最好每季度测