医师重新执业注册申请审核表

医 师 重 新 执 业 注 册 申 请 审 核 表姓 名 :医 师 资 格 级 别 :类 别 :医 师 资 格 证 书 编 码 :原 医 师 执 业 证 书 编 码:新 医 师 执 业 证 书 编 码 :填 表 时 间 : 年 月 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制填 表 说 明1、 本 表 供 重 新 申 请 医 师 执 业 注 册 使 用 。2、 一 律 用 钢 笔 或 毛 笔 填 写 ， 内 容 要 具 体 、 真 实 ， 字 迹 要 端 正 清 楚 。3、 封 面 、 表 1 3由 申 请 人 填 写 ， 表 4 5由 有 关 部 门 填 写 ， 封 面 的 新 医师 执 业 证 书 编 码 由 注 册 主 管 部 门 填 写 。4、 表 内 的 年 月 日 时 间 ， 一 律 用 公 历 阿 拉 伯 数 字 填 写 。5、 申 请 执 业 级 别 请 选 填 执 业 医 师 或 执 业 助 理 医 师 。6、 申 请 执 业 类 别 请 选 填 临 床 、 中 医 、 口 腔 或 公 共 卫 生 。7、 学 历 应 填 写 与 申 请 类 别 相 应 的 最 高 学 历 。8、 “ 相 片 ” 一 律 用 近 期 二 寸 免 冠 正 面 半 身 照 。9、 取 得 执 业 助 理 医 师 资 格 后 ， 又 取 得 执 业 医 师 资 格 的 ， 医 师 资 格 证 书编 码 只 填 写 执 业 医 师 资 格 证 书 编 码 。10、 填 写 栏 目 中 聘 用 科 目 时 ， 参 照 卫 生 部 和 国 家 中 医 药 管 理 局 规 定 的有 关 医 师 执 业 范 围 填 写 。11、 如 填 写 内 容 较 多 ， 可 另 加 附 页 。. 1 .姓 名 性 别出 生 年 月 民 族学 历 所 学 系 、专 业家 庭 地 址 及邮 政 编 码现 从 事 职 业 专 业 技 术 职 务任 职 资 格身 份 证 号 码原 执 业 机 构 名称 及 登 记 号原 执 业机 构 地 址 邮 政编 码原 执 业 级 别原 执 业 类 别何 时 何 地 因 何种 原 因 受 过 何种 处 罚 或 处 分个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技 术 职 务 证 明 人上 一 次 注 册的 时 间 、 审批 机 构 及 执业 证 书 编 码注 销 注 册 的原 因 、 时 间重 新 申 请执 业 注 册的 理 由 . 2 .拟 执 业机 构 名 称及 登 记 号拟 执 业 机构 地 址 邮 政编 码拟 执 业类 别 身 体和 健 康状 况业 务 水 平 考核 机 构 或 组织 的 名 称 和培 训 时 间 及考 核 结 果其 他 需 说明 的 问 题申 请 人 签 字 ： 年 月 日. 3 .考 核 和 培 训机 构 或 组 织的 意 见 （ 包括 培 训 时 间及 考 核 结果 ） 印 章负 责 人 ： 年 月 日拟 执 业 机 构意 见 级 别 ：类 别 ：拟 聘 用 科 目 ： 印 章负 责 人 ： 年 月 日拟 执 业 机 构上 级 主 管 部门 审 批 意 见 级 别 ：类 别 ：拟 聘 用 科 目 ： 印 章负 责 人 ： 年 月 日. 4 .卫 生 行 政 部门 审 批 意 见 执 业 机 构 及 登 记 号 ：机 构 地 址 及 邮 编 ：级 别 ：