肝功能衰竭诊疗指南

肝衰竭Liver Failure,张春华,1,指南更新,2005年，美国肝病学会（AASLD）急性肝衰竭处理2006年10月，中华医学会肝衰竭诊疗指南2009年，亚太肝脏研究协会（APASL）慢加急性肝衰竭共识2011年， AASLD急性肝衰竭指南更新2012年，中华医学会肝衰竭诊疗指南,2,一、定义,多种因素引起的严重肝脏损害导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群,3,二、病因,病因在我国引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝功能衰竭 。儿童肝功能衰竭还可见于遗传代谢性疾病。,4,三、流行病学,主要病因：HBV感染。以慢加急性肝衰竭为主。其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）发病人群：男性居多，女性较少，年龄以青壮年为主，呈上升趋势。职业以农民、工人所占比例为多。在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势，慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势。,5,四、发病机制,肝衰竭发病和宿主、病毒、代谢及毒素有关我国以HBV感染较多，免疫抑制剂是HBV再激活的强诱导因素HBV感染为直接致病机制，大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭免疫麻痹（于免疫耐受完全不同）是损伤前提，应以预防为主，放宽了核苷类似物的适应症（HBV血清学标志物阳性即可）,6,五、病理,急性、亚急性肝衰竭肝坏死；慢加急性（亚急性）肝衰竭肝坏死与肝硬化同时存在；慢性肝衰竭肝硬化因病理表现的不同，从而导致了临床表现的差异肝坏死黄疸和肝性脑病；肝硬化-门脉高压如腹水、消化道出血、低蛋白血症、肝性脑病等,7,六、分类,急性肝功能衰竭（ALF）：急性起病，无基础肝病史，2周以内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭临床表现亚急性肝功能衰竭（SALF）：起病较急，无基础肝病史，2-26周出现肝功能衰竭的临床表现慢加急性（亚急性）肝功能衰竭（ACLF）：在慢性肝病的基础上，出现急性（通常在4周内）肝衰竭的临床表现慢性肝功能衰竭（CLF）：在肝硬化的基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿期的临床表现。,8,肝衰竭分类强调疾病的发展过程,急性与亚急性肝衰竭都强调无基础肝病史，有无肝病史一直是我国与国外在急性、亚急性肝衰竭定义中的区别以往有HBV携带者此次发生肝衰竭，则不能称为急性肝衰竭或亚急性肝衰竭我国在肝衰竭诊断中强调疾病整个发展过程，国外更看重本次疾病发作的影响,9,七、分期,根据临床表现的严重程度，亚急性肝功能衰竭和慢加急性（亚急性）肝功能衰竭可分为早期、中期和晚期。,10,1早期（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2）黄疸进行性加深（血清总胆红素171mol/L或每日上升17.1mol/L）；（3）有出血倾向，30凝血酶原活动度（PTA）40；（4）未出现肝性脑病或明显腹水。,11,2中期在肝功能衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：（1）出现度以下肝性脑病和或明显腹水；（2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20PTA30。,12,3晚期在肝功能衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：（1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；（2）出现度以上肝性脑病；（3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA20。,13,八、诊断,1. 临床诊断肝功能衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和实验室检查等综合分析而确定。（1）急性肝功能衰竭急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按度分类法划分）并有以下表现者：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显，PTA40，且排除其他原因；肝脏进行性缩小。（2）亚急性肝功能衰竭起病较急，2至26周出现以下表现者：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L；凝血酶原时间明显延长，PTA40%并排除其他原因者。 伴或不伴有肝性脑病,14,（3）慢加急性（亚急性）肝功能衰竭在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L ；出血倾向明显，PTA40，且排除其他原因；失代偿性腹水伴或不伴肝性脑病。（4）慢性肝功能衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：有腹水或其他门脉高压表现；可有肝性脑病；血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；有凝血功能障碍，PTA40%。 （5）肝性脑病,15,2. 肝衰竭诊断格式肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期。诊断格式举例药物性肝炎 急性肝衰竭病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭（中期）,16,终末期肝病模型（MELD）,2000年Malinchoc等首先应用MELD来预测终末期肝病行经颈静脉肝内门-体分流术后患者的死亡率，并证实MELD可以预测终末期肝病的死亡率及术后的生存时间。其计算公式为R=0.378ln【胆红素（mg/dl）】+1.12lnINR+0.95ln肌酐（mg/dl）+0.64（病因：胆汁性或酒精性0,其他1）。其R值越高，其风险越大，生存率越低。为计算方便，Kamath等将公式改良为R=3.8ln【胆红素（mg/dl）】+11.2lnINR+9.6ln肌酐（mg/dl）+6.4（病因：胆汁性或酒精性0,其他1）,17,九、肝功能衰竭的治疗,目前肝功能衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。有条件者早期进行人工肝治疗效果不佳，有条件者可行肝移植治疗,18,内科综合治疗一般支持治疗,卧床休息，减少体力，减轻肝脏负担推荐肠道内营养积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防院感发生,19,内科综合治疗 病因治疗,HBV DNA 阳性：肝衰竭早期、中期行抗病毒治疗，效果相对较好。晚期肝衰竭，因残存肝细胞过少、肝脏再生能力严重受损，效果不佳抗病毒药物应选用降低病毒载量速度较快的核苷类药物：拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等,20,内科综合治疗 病因治疗,确定或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染：阿昔洛韦（5-10mg/kg，每8小时静滴），并可考虑肝移植药物性肝衰竭：应停用所有可疑药物，N-乙酰半胱氨酸是药物性肝衰竭病因治疗的首先药物，人工肝吸附治疗也被用于药物性肝衰竭妊娠急性脂肪肝：建议终止妊娠，如终止妊娠后病情仍继续进展，须考虑人工肝和肝移植,21,内科综合治疗 其他治疗,肾上腺皮质激素：尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，若自身免疫性肝炎是其适应症，其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用促肝细胞生长治疗：可酌情使用肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物，但疗效尚需进一步确定微生态调节治疗：乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌异位或降低内毒素血症及肝病脑病的发生,22,内科综合治疗 并发症治疗,脑水肿1.有颅内压升高者，可给予甘露醇治疗，不推荐预防性应用2.袢利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用3.人工肝支持治疗4.不推荐激素用于控制颅内高压5.急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿，降低颅内压,23,内科综合治疗 并发症治疗,肝性脑病1.去除诱因，如感染，电解质紊乱、出血等2.限制蛋白质饮食3.应用乳果糖，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠源性毒物的吸收4.视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、门冬氨酸等降氨物质5.对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支链氨基酸以纠正氨基酸失衡6.对III度以上的肝性脑病建议气管插管7.抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，但不推荐预防用药8.人工肝支持治疗,24,内科综合治疗 并发症治疗,细菌或真菌感染1.推荐常规行血常规和其他体液的病原学检查，一般不推荐常规预防性使用2.一旦出现感染，应首先根据经验选用抗菌药物，并及时根据培养或药敏结果调整用药,25,内科综合治疗 并发症治疗,低钠血症及顽固性腹水1.低钠血症是失代偿期肝硬化的常见并发症2.低钠血症、顽固性腹水与急性肾损伤相互关联3.从源头上处理低钠血症是预防后续并发症的关键措施4.水钠潴留所致的稀释性低钠血症是常见原因5.临床上传统的补钠方法不仅疗效不佳，反而易导致脑桥髓鞘溶解症6.托伐普坦作为精氨酸加压素V2受体阻滞剂，可通过选择性阻断集合管主细胞V2受体，促进自由水的排泄，已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新途径,26,内科综合治疗 并发症治疗,急性肾损伤及肝肾综合症1.保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议静脉输注生理盐水2.顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白静滴，但在颅内高压是慎用3.保持平均动脉压75mmhg4.限制液体入量，24小时总入量不超过尿量+500700ml5.人工肝支持治疗,27,内科综合治疗 并发症治疗,出血肝肺综合征1.PaO280mmhg时应给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧（2-4L/min），对于氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧或行气管插管后上同步呼吸机,28,内科综合治疗 并发症治疗,肝肾综合症诊断标准1.严重肝病基础上，血肌酐升高1.5mg/dl，无休克2.无低血容量，定义为至少停用2天利尿剂并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天扩容后，肾功能无持续性改善3.目前或近期无使用肾毒性药物4.无肾实质疾病，定义为蛋白尿500mg/天，无镜下血尿和肾脏超声正常治疗1.一般治疗，2.药物治疗：及早治疗自发性腹膜炎、白蛋白、特利加压素，3.TIPS，4.肾脏替代治疗，5.肝移植,29,人工肝支持治疗,1. 治疗机制和方法人工肝是指通过体外的机械、理化或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。2. 适应证（1）各种原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA在2040%之间和血小板50109/L的患者为宜；晚期肝功能衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝功能衰竭诊断标准，但有肝功能衰竭倾向者，也可考虑早期干预。（2）晚期肝功能衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。,30,3. 相对禁忌证（1）严重活动性出血、或弥漫性血管内凝血者；（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；（3）循环功能衰竭者；（4）心脑梗死非稳定期者；（5）妊娠晚期。4. 并发症人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。,31,肝移植,肝移植是治疗晚期肝功能衰竭最有效的治疗手段。肝移植有多种手术方式，本指南指的是同种异体原位肝移植。1. 适应证（1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗效果欠佳；（2）各种类型的终末期肝硬化。2. 禁忌证（1）绝对禁忌证难以控制的全身性感染；肝外有难以根治的恶性肿瘤；难以戒除的酗酒或吸毒；合并严重的心、脑、肺等重要器官器质性病变；难以控制的精神疾病。（2）相对禁忌证年龄大于65岁；肝脏恶性肿瘤伴门