急性腹痛的诊断和处理

急性腹痛的诊断和处理,1,定义,腹痛(abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛,2,急性腹痛的病因,(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂及异位妊娠破裂等。(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛，如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等产生的牵涉痛。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等。,3,诊断方法和鉴别诊断,病史对腹痛的诊断有极重要的意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。体检辅助检查,4,病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛的起病情况：注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。既往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。临床表现(1)腹痛部位：腹痛的部位常提示病变的所在(2)腹痛性质和程度(3)诱发因素与缓解因素(4)发作时间与体位的关系(5)疼痛的放射或转移(6)伴随症状,5,体征,全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征，是十分重要的，可初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统，必要时也应及时检查。腹部检查：要重点注意下列情况(1)先从视诊开始，观察腹部的外形、手术疤痕，肠型等。(2)触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查明是全腹压痛还是局部压痛(3)腹部有无包块：注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。(4)肝浊音界和移动性浊音(5)听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少或消失以及性质(高亢、金属音、气过水声或微弱)急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人必要时应作直肠、生殖器的检查。应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。如肺炎、胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。应注意脊柱、脊肋角有无压痛，必要时作神经系检查,6,辅助检查,血、尿、粪的常规检查：血液生化检查：x线检查对于腹痛有重要诊断价值。胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。腹部平片检查在腹痛的诊断中应用最多，如观察膈下游离气体，有无肠梗阻，并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结石阴影，脊柱侧凸等。诊断性腹腔穿刺，特别对内脏破裂、癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊意义。穿刺液应作常规、生化，必要时需作细菌培养内镜检查可在直视可以下发现病灶，并能取活组织标本作病理学检查，对于明确有腹痛的病因有重要的诊断价值。心电图检查：在急性腹痛年龄较大者应做心电图检查，这不仅为除外心肌梗死，了解心冠状动脉供血情况，也为采取一些应急措施作准备。此外，超声检查、x线计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)对腹痛的诊断和鉴别诊断也具有重要的价值,7,鉴别诊断,1 首先应熟悉常见急性腹痛病谱 (1)需手术的腹部疾病急性阑尾炎， (2)不需手术的腹部疾病2 判断是否全身性疾病的腹部表现 如腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等3 判断原发病在腹腔或腹腔外 腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等。4 原发病在腹腔内应区别是内科急腹症还是外科急腹症内科急腹症，患者常先有发热或其它前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点并无腹膜刺激征，喜按。外科急腹症则常先有腹痛，疼痛范围局限，通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按，需要手术治疗。,8,急症腹痛的处理原则,诊断明确 内科急腹症可根据具体病因对症治疗。外科急腹症处理原则 (1)病变脏器的定位；(2)判断腹膜炎范围；(3)判断脏器的血循环情况； (4)是否需急诊手术；(5)手术方式的选择。诊断不明 (1)不轻率应用止痛剂，以免掩盖病情。(2)严密观察同时予抗休克、纠正水电解质或酸碱平衡失调、抗炎、对症治疗。(3)剖腹探查指征：疑腹腔内出血不止；疑肠坏死或肠穿孔伴严重腹膜炎；经积极治疗后，腹痛不缓解，体征不减轻，全身情况恶化。,9,治疗,病因治疗：病因明确者对症治疗1 若有休克，需予积极抢救，因出血引起者尚应酌情输血。2 若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃扩张等应立即禁食，并用胃肠减压，同时给予输液治疗。3 若有水、电解质、酸碱平衡紊乱，应立即予以纠正。4 应用广谱抗生素以预防与控制可能已发生的感染。5 在诊断未明时，仅可酌情用解痉止痛剂，以免掩盖病情延误诊断。若诊断已明确为胆绞痛，肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉止痛药合用。,10,电话询问,询问内容疼痛程度生命体征有无发热是否曾就诊伴随症状是否使用过甾体内药物,口头医嘱腹痛轻微，VS稳定观察，随时联系突发腹痛、剧痛伴发热和血压下降立即床边诊治,11,途中思考,腹痛部位（局限性、弥漫性）腹痛原因伴随症状,12,腹痛部位,局限性腹痛右上腹：肝、胆、结肠右下腹：阑尾、卵巢左上腹：脾、结肠左下腹：左结肠、卵巢上腹：心、肺、胸膜、胃十二指肠、胰腺、肾下腹：肾、膀胱、小肠、卵巢、子宫,弥漫性腹痛阑尾脓肿肠系膜动脉栓塞肠梗死炎症性肠病腹膜炎糖尿病酮症酸中毒镰刀细胞病急性卟啉病急性肾上腺皮质功能不全,13,急性腹痛的原因,胃肠穿孔消化系炎症或梗阻脏器扭转或破裂肠系膜动脉栓塞夹层腹主动脉瘤心梗或肺栓塞等的牵涉痛腹壁带状疱疹腹型紫癜铅中毒,14,伴随症状,发热呕吐便血（呕血）腹泻反酸嗳气等,15,可危及生命的事件,内脏破裂、穿孔低血容量或感染性休克胆管炎感染性休克脏器坏死（肠套叠或扭转、绞窄性肠疝、肠系膜动脉栓塞、缺血性肠炎等）大出血心梗、夹层动脉瘤（无阳性腹部体征时应考虑）急性重症胰腺炎,16,床边诊治,快速目测（稳定、不稳定）生命体征（血压、心率、体温）选择性查看病历和询问病史腹痛（部位、性质、放射、演变、诱因）伴随症状既往史辅助检查结果体检,17,腹痛,定位（最剧烈部位）定性：溃疡烧灼样溃疡穿孔突发持续性剧痛胆绞痛压榨样锐痛胰腺炎剧烈腹痛，难以忍受肠梗阻渐进性痛、周期性加剧,演变、放射、诱因内脏破裂局限性腹痛变为全腹痛胆绞痛右背或右肩痛胃痛进食后加重腹膜炎吸气时加重泌尿系疾病排尿时加重,18,伴随症状,呕吐腹膜炎、胰腺炎、脏器穿孔、肠梗阻腹泻胃肠炎、阑尾炎、缺血性结肠炎等脾肿大脾栓塞血尿肾栓塞、尿路结石发热腹腔感染,19,既往史,慢性、周期性、节律性上腹痛史消化性溃疡13天内创伤史肝脾肾包膜下出血酗酒史伴腹水自发性腹膜炎动脉粥样硬化史心梗、缺血性结肠炎妇女停经史宫外孕腹部手术史粘连性肠梗阻抗凝药物使用史腹腔内出血,20,体检,皮肤粘膜：黄疸（胆管），紫癜（腹型过敏性紫癜）呼吸系统呼吸音减弱、浊音、语颤减弱（胸水）心血管系统颈静脉塌陷（血容量不足），新出现心律失常、杂音（心梗）盆腔：触痛（宫外孕、卵巢囊肿、盆腔炎），包块（卵巢囊肿或扭转）直肠：肿块（直肠癌），触痛（阑尾炎、前列腺炎），大便带血（溃疡、缺血性结肠炎）,腹部肠型（肠梗阻），蛙腹（腹水），静脉曲张（肝硬化伴自发性腹膜炎）肠鸣音消失（麻痹性或低位肠梗阻）肌紧张、压痛、反跳痛（腹膜炎）脐部、腹股沟包块（绞窄性疝）中上腹搏动性包块（腹主动脉瘤）肝浊音界消失（空腔脏器穿孔）,21,处理,病因诊断（较困难）尽快判断有无并发症，特别是低血容量性和感染性休克补液恢复血容量急查CBC、PT和APTT、电解质、BUN、Cr、血糖、淀粉酶等，交叉配血，备红细胞46u怀疑失血性休克，立即输红细胞；请内外科急会诊；禁食；呕吐可考虑查胃管腹部立位、卧位平片怀疑感染性休克，立即取血液、尿液、痰液、分泌液、积液或伤口处取样进行培养和药敏试验，再行经验性光谱抗生素治疗,22,外科介入的情况,