溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎,2017.03.12,1,目录,1.发病与机制2.诊断3.治疗4.预后,2,危险因素及发病,机制1.遗传种族差异和家族聚集性2.免疫免疫抑制剂有效3.感染无菌结肠不会患病4.心理因素UC 患者具有内向、敏感的人格特征和焦虑、消极等不良心理。,UC家族史,非吸烟者,进食蔬菜少,低文化程度,骨性疾病患者,缺乏母乳喂养,3,中医病因病机,1.禀赋不足2.外感湿热毒邪3.饮食不节偏嗜4.劳倦情志内伤,脾失健运核心环节,1.气血壅滞2.气滞湿阻,淤血内生脂络受损,血败肉腐内溃成疡,大肠传导失司,4,中医病因病机,5,肠粘膜层,粘膜下层,肌层,浆膜层,大肠壁结构示意,6,大肠壁结构功能,固有层内尚有孤立淋巴小结 以及多种免疫细胞,大肠壁,粘膜层,肌层内环外纵,固有层,粘膜下层,浆膜层,血管、淋巴管、成群的脂肪细胞,柱状细胞,大量上皮下陷而成的大肠腺（肠隐窝）,杯状细胞分泌粘液,上皮层,粘膜肌层,粘膜层和粘膜下层，是溃疡性结肠炎的主要病变部位，很少深入肌层,7,肠黏膜生理,肠上皮粘膜内质网呈高反应性（XBP1基因调控内质网高反应性）,损伤后的上皮自我更新修复前列腺素 受体 （）可加强这种修复 肠黏膜上肠黏液阻隔病原菌,肠上皮细胞同紧密连接一齐构成了严丝合缝的生物屏障,杯状细胞,单层柱状上皮细胞,杯状细胞可以调节肠上皮分泌的黏液量，同时可促进肠上皮的修复 和 调 节 肠 上 皮 炎 症 反 应,8,肠上皮粘膜屏障的 破坏与修复的缺失,1、肠道菌群改变2、相关基因异常3、危险因素的作用,多种类型的肠上皮功能紊乱,紧密连接损伤机制,9,上皮功能紊乱的使动因素,紧密连接损伤作为IBD的使动因子，那么又是什么最开始介导了炎性因子对紧密连接的破坏？,紧密连接的破坏,多种类型的上皮功能紊乱,损伤持续修复不及,无菌结肠不患病,相关基因异常,内因,外因,10,跨膜蛋白（主要成分）和细胞质接头蛋白组成,封闭临近细胞接缝，保持机体内环境稳定,渗透屏障，调节水电解质运动,离子定向转运，大分子吸收,上皮细胞分化,紧密连接束不连续是大分子( 如食物抗原或细菌内毒素) 穿透上皮屏障的关键原因,炎性因子干扰素 （interferon-，IFN-）肿瘤坏死因子，导致粘膜屏障破坏,紧密连接作为IBD的启动作用,UC 中，病变肠管上皮屏障功能可下降 80%以上紧密连接束数目及网络深度也下降,11,IBD发病,紧密连接破坏 黏膜屏障功能下降 产生大量炎性细胞因子及介质,紧密连接破坏贯穿始终,肠腔抗原物质、病原菌向肠黏膜固有层移位,激活固有层免疫细胞,进一步加剧黏膜屏障损伤,12,Outside,mast,肥大细胞,mast,dendritic,树突状细胞,Interstitial fluid组织液,Capillary endothelial cells毛细血管内皮细胞,Chemokines 趋化因子,Histamine 组胺,Vasodilation 血管舒张,nuetrophil 中性粒细胞,B细胞或T细胞,此图来源网络,13,IFN- &TNF- in the pathogenesis of UC,TNF-,降低肠上皮细胞屏障的跨上皮电阻 TER,启动 MLCK 转录,肌球蛋白轻链磷酸化,从而破坏紧密连接,紧密连接的数目与 TER 呈对数关系,增加MLCK 蛋白的表达,紧密连接周围骨架蛋白重新分布,IFN-启动上皮细胞对TNF- 的反应,最终结局是肠粘膜通透性增加,14,粘膜固有层单个核细胞产生白细胞介素IL13,影响细胞紧密连接蛋白 claudin-2 的表达平行增高,claudin-2 能诱导肠黏膜针对小分子物质的通透性增高,IL-1B所介导的通路与之一致,使 MLCK 表达和活性增加,白细胞介素&UC,UC患者其表达水平 为正常人10倍以上 粘膜 通透性增加,IL1B IL-1B 是肠道炎性反应级联放大反应环节的核心炎性因子,15,true or not？ 紧密连接的破坏是IBD发生的启动因子 又是什么导致了紧密连接破坏的启动？,16,动物实验已经证实：,JAM-A 是紧密连接蛋白的组分之一，小鼠 JAM-A 缺失后，结肠上皮通透性增加，上皮 TER 下降，而黏膜下中性粒细胞浸润增加，并有淋巴细胞滤泡集合等类IBD表现。,17,微生物 vs UC,肠道菌群一般可以分为有益菌、条件致病菌和病原菌 。这些细菌在肠腔内通过定植、黏附、竞争、占位等非免疫调节作用来稳定微生态环境。病原菌多为过路菌，长期定植的机会少。只要肠道菌群稳态平衡，则致病菌无法定植。以上这些提示了：肠道细菌在UC发病中的重要作用，肠细菌攻击作为启动炎症反应理论具有重要作用,18,致病大肠杆菌大肠杆菌侵入肠上皮细胞在巨噬细胞内进行复制,致病菌（厚壁菌门）、立克次体完成逃避自噬机制,第一层防御肠道粘膜屏障破坏,空肠弯曲菌易位,真菌通过受体 Dectin-1激活炎症因子&T细胞免疫应答,共生菌保护作用减弱,脆弱拟杆菌的定植可改善IBD,丁酸梭菌为上皮供能并阻止促炎,肠细菌总数增加，多样性减少,Attack Defense,微生物 vs UC攻击防御失衡,19,先有鸡or先有蛋？,内环境的紊乱包括肠上皮功能、免疫功能紊乱（即修复不及损伤持续）,肠道抗菌力下降,微生态打破肠道致病菌大量繁殖,20,结果：,无论菌群紊乱介导的病原菌攻击，抑或基因层面介导的肠上皮功能紊乱，其核心都是肠上皮黏膜防御修复机制的破坏 防御不足 过度防御 修复不及,21,肠上皮粘膜屏障破坏后,致炎因子inflammatory agent（生物因子、物理化学因子、坏死组织异物） 刺激由炎性反应而始，肠上皮粘膜屏障破坏攻击因子自由进入肠粘膜固有层固有层免疫细胞浸润，CD4+细胞过度激活，肠道炎性反应进一步扩大由免疫细胞增加而介导的TNF-、IFN-通路打开，紧密连接破坏,免疫反应,22,对侵入人体的微生物进行迅速的、无特异选择性 地 免 疫 反 应特异性抗原识别反应,固有免疫细胞（中性粒细胞、巨噬细胞、树突状细胞、自然杀伤细胞等）,获得性免疫细胞（B/T细胞）,固有层免疫细胞浸润是活动期标志,免疫细胞增加介导TNF-、IFN-通路打开,23,抑制T细胞Ts,效应T细胞Te,细胞毒性T细胞Tc(CD8+),迟发变态反应T细胞Td,辅助T细胞Th（CD4+）,记忆T细胞Tm,天然T淋巴细胞NaturalT,Th1,Th2,Treg,在UC过程中，Th而非Ts的激活占优势，并 产生细胞因子，扩大免疫反应,INF-.IL-12.TNF-在CD中表达增加,IL-4.IL-5.IL-1O.IL-13协助B产生抗体,免疫调节,24,结论：,微生物作用紧密连接破坏肠粘膜屏障失衡,损伤因子随意进入肠粘膜固有层,免疫反应激活并放大加大了损伤免疫细胞即作为防御同时也作为攻击因子持续作用,肠上皮粘膜脆弱防御下降，病情呈长期慢性反复发作,25,镜下观 病理表现,1.主要侵袭直肠或乙状结肠，上及回肠末，下及肛门。粘膜弥漫性充血、水肿、糜烂、多发性浅溃疡。2. 粘膜水肿，润泽，颗粒感，质脆，易出血，可有脓性分泌物。3.慢性病变可见假息肉及桥形成，结肠袋往往变钝、消失，慢性隐窝破坏性结肠炎。缓解期 炎症消退，溃疡消失，黏膜萎缩，色苍白，黏膜下可有广泛脂肪沉积。,1.固有层基底部毛细血管内多形核白细胞游移进入隐窝上皮 隐窝脓肿2.慢性上皮炎 黏蛋白丢失3.弥漫性黏膜炎症4.病程较久者粘膜下层纤维化及数目不等的炎性息肉,26,27,诊断,患者就诊以：反复发作的腹泻和或黏液脓血便为主诉。,排除感染性肠炎、CD、缺血性肠炎、恶性肿瘤（排除诊断十分重要）,具有上述结肠镜检查中的至少一项和黏膜活检病理改变者,1、临床表现不典型，镜下典型者可确诊。2、镜下不典型，临床症状典型者为“疑诊”，随访。,28,Ulcerative colitis VS Crohn disease,29,临床分型,30,临床严重程度,31,病情分期,Southerland疾病活动指数（DAI），也称Mayo指数：注2分为缓解，35轻度活动，610为中度活动，1112为重度活动,32,治疗目的 控制急发，维持缓解，减少复发，防止并发症 改善生活质量,中医辨证施治： 内治法 外治法 理疗,西医治疗：一般治疗与支持治疗氨基水杨酸制剂肾上腺糖皮质固醇免疫调节剂益生菌抗生素新型疗法,手术治疗：中毒性结肠扩张肠穿孔大出血假性息肉癌变,33,辩证论治,34,辩证论治,35,辩证论治,36,外治法 从“内痈”、“内疡”论治,37,灌肠方,基础方：苦参30g 黄柏10g 五倍子10g加减化裁 1.血量多，呈暗红夹血块者，热毒灼伤肠络为瘀 加马齿苋、青黛、败酱草等清热解毒，槐花、紫草、茜草、三七粉凉血止血化瘀。2.泻下急迫，血色鲜红，热与风合 荆芥穗、防风、炒当归等养血祛风3.粘液较多，排便不爽 白头翁、秦皮、葛根凉血止痢4.缓解期症状减轻，多伴有大便不成形，纳差，脾虚湿滞 炒白术，苍术健脾化湿，黄芪、白芷桔梗以托毒敛疡。,38,灌肠法,患者将臀部抬高15cm，左侧卧位，充分接触病灶。每剂灌肠方水煎总量控制在100mL左右，温度3738。最后调入三七粉，锡类散12支，大黄粉，白及粉，血竭粉，珍珠粉，五倍子粉，儿茶，云南白药2g，以上择其一二用之。病情较重处于急性期的患者每日一次，缓解期患者可隔日一次。肠道保留时间以整夜为最佳，可充分保证药物功效发挥。两周一疗程，疗程之间可停药一周，观察效果。,39,疗程确定,治疗取效后 病变在降结肠及其以上可单用内治法， 逐渐减药为一周一剂，并维持一年病变在降结肠以下主要运用栓剂服中药频率可减至一周一次，至停药，用栓剂维持治疗一年。,原剂量维持治疗一个月左右,评估病情调整给药途径内服外用交替持续三个月复查肠镜,40,预后,U