心力衰竭

2017-06-07,心力衰竭,1,心力衰竭教学目的与要求 1.了解心力衰竭基本概念及分型 2.掌握心力衰竭发病特点及急救要点 3.掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施 重 点 难 点 1.急性心力衰竭的诊断 2.急性心力衰竭的鉴别诊断 3.急性心力衰竭的抢救要点 本课题新进展 1.主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗 2.心力衰竭的干细胞移植 复习思考题 1.支气管哮喘与心源性哮喘的特点 2.急性心力衰竭的抢救要点,2,心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的临床类型慢性心衰的流行病学、临床表现慢性心衰的诊断和治疗方法急性心衰的临床表现急性心衰的抢救措施心力衰竭的最新治疗进展,3,定义：,心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血、器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有症状的心功能不全，称之为心力衰竭。,4,心力衰竭的分期与分级,一.心力衰竭的分期 1.前心衰阶段：患者存在心衰的高危因素，但目前无心脏结构或功能异常。如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等最终可能累及心脏的疾病及应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史. 2.前临床心衰阶：患者无心衰 的症状和（或）体征，但已发展为结构性心脏病。如左室肥厚、无症状性瓣膜型心脏病、既往心肌梗塞史. 3.临床心衰阶段：患者已有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰 的症状和（或）体征。 4.难治性终末期心衰阶段：患者虽经严格优化内科治疗，但休息仍有症状，常伴有心源性恶病质，须反复长期住院。,5,二.心力衰竭分级 ：美国纽约心脏病学会（ NYHA分级）（1964年修订）级 心脏病患者日常活动不受限制，一般活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等心衰症状。II 级 心脏病患者体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般活动下可引起乏力、心悸或呼吸困难。III级 心脏病患者体力活动明显受限。低于平时一般活动即可引起心衰症状。级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息时亦存在心衰症状，活动后加重。,6,三.6分钟步行试验 6分钟步行距离150米。为重度心衰； 6分钟步行距离150米450米为中度心衰； 6分钟步行距离450米为轻度心衰；四.（NYHA）心功能的分级和心衰的分度 心功能分为四级，心衰分为三度： I级、II级、III级、 IV级 I度、 II度、 III度,7,病因（Causes）,基本病因（Underlying Causes and Fundamental Causes）1. 原发性心肌损害（1）缺血性心肌损害。（2）.心肌炎和心肌病。以病毒性心肌炎及扩心病。（3）心肌代谢障碍疾病：以糖尿病心肌病最为常见。2. 心室负荷过重：（1）压力（后）负荷（高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压）.（2）.容量（前）负荷 （心脏瓣膜关闭不全、慢性贫血、甲亢、围生期心肌病）,2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%; 中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27,8,诱因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因,1. 感染（Infection）：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。2. 心律失常（Arrhythmia）以心房纤颤最常见。3. 血容量增加：水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速（Fluid overload）4. 过度体力消耗或情绪激动：如妊娠后期及分娩过程、暴怒。,5.治疗不当（Inappropriate therapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物、不恰当停用利尿药物或降血压药物等6.环境、气候的急剧变化（Environmental Excesses )7. 原有心脏病变加重或并发其它疾病：如：冠心病发生心肌梗死。风心病风湿活动。合并甲亢或贫血。,9,心力衰竭发病率,10,心力衰竭的死亡率,Framingham的研究（1948年1988年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.2年，女性为5.4年。,11,心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同,男性结肠癌,女性结肠癌,男性心力衰竭,女性心力衰竭,前列腺癌,乳腺癌,存活率,1009080706050403020,0 1 2 3 4 5 6,诊断后存活年,12,临床类型（Forms of Heart Failure）,1. 根据发展速度 分为急性（Acute）和慢性（Chronic）2. 根据发生部位 分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3. 根据发生机制 可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）4. 根据心排血量 可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5. 根据症状 可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive）,13,病理生理,（一）代偿机制 1.Frank-Starling：1）.心腔扩张。2）.心肌肥厚。3）.心率增快。 2.神经体液机制：1）.交感神经兴奋性增强。2）肾素血管紧张素醛固酮系统激活。 3.心肌肥厚。 （二）心室重塑 （三）舒张功能不全 （四）体液因子的改变： 1.精氨酸加压素。2.利钠肽类。 3.内皮素。4.细胞因子。,14,慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）,又称为充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）,15,左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。,1. 肺循环淤血为主的症状(1) 呼吸困难（Respiratory Distress, Breathlessness） 劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀(Cyanosis)、运动耐量减低、头晕心慌、少尿及肾功能损害症状等。,3. 体征：(1) 心脏增大（Cardiomegaly）(2) 奔马律（Gallop sounds） (3) 肺罗音（Pulmonary Rales）包括湿罗音（bubbling rales）、哮鸣音（wheezes）和 干罗音（rhonchi）(4) 部分病人有交替脉（Pulses Alternates）(5) 原有心脏病的体征,16,右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征,症状 ：主要有：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、 腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）、劳力性呼吸困难等。,体征：(1) 颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位， Hepatojugular Reflux 肝颈静脉回流征阳性(2) 充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛(3) 水肿（Edema）(4) 胸水和腹水（Hydrothorax and Ascites）(5) 其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音,17,全心衰竭,左、右心衰的临床表现同时存在。 当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。,18,实验室检查(Laboratory Findings),1. X线检查（ Chest Roentgenogram ） 2.超声心动图（Echocardiography） 测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。 3.化验血脑利钠肽 3.心电图（Electrocardiograph） 4. 放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振显像（Magnetic Resonance Imaging） 5. 运动试验（Exercise testing） 6. 创伤性血液动力学检查(Interventional Catheterization）,19,实验检查,X线检查,心影大小及外形 急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状肺淤血：直接反映心功能状况,20,D, Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation. E, Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.,21,实验检查,超声检查,心脏结构心脏功能,22,23,血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别,实验检查,24,诊断和鉴别诊断,一、诊断,器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据,病因-诱因-症状-体征-实验检查,25,二、鉴别诊断,急性左心衰竭与支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮肿,26,美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法(2001),A期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。 B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。 D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。,27,治疗（Management）,治疗原则1.去除充血性心衰发生发展的始动机制 原发病的治疗。2. 避免适应不良 拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。3. 缓解心功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量。,治疗目的 1.防止和延缓心力衰竭的发生发展。 2.缓解临床症状，提高生活质量。 3.改善长期预后，降低病死率与住院率。,28,一.一般治疗： 1.生活方式管理 （1）患者教育（2）体重管理。（3）.饮食管理。 2.休息与活动。病情不稳定或急性期应限制活动，卧床休息，降低心脏负荷 ，有利于心功能的恢复。长期卧床易发生深部静脉血栓形成，同时也可出现消化功能减退、肌肉萎缩、坠积性肺炎、褥疮等 3.病因治疗。（1）病因治疗（如高血压病、冠心病、糖尿病）。（2）消除诱因（如呼吸道感染、心律失常）。 二.药物治疗 1.利尿药物； 1）分类（1）袢利尿剂（呋塞米、双克）。 （2）噻嗪类利尿剂。（3）保钾利尿剂。,29,2）.副作用 （1）三高：高尿酸血症；高血糖；高血脂。 （2）三低：低血钾；低血钠；低血氯。2.肾素血管紧张素转换酶抑制剂 1）作用：（1）扩张血管，减轻心脏前后负荷 。（2）抑制醛固酮系统。（3）抑制交感神经兴奋性。（4）改善心室重塑。 2）分类： （1）ACEI:心衰时首选副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿。禁用指征：威胁生命的不良反应（血管性水肿、无尿性肾衰竭）；妊娠期妇女； ACEI过敏者。慎用指征：低血压；双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高（在于265钠摩尔每升）、高血钾等 （2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）沙坦类。 （3）醛固酮受体拮抗剂。如螺内酯等 （4）肾素抑制剂：雷米吉仑、阿米吉仑等,30,3.-受体阻滞剂 （1）副作用；（1）支气管痉挛性疾病。（2）严重心动过缓。（3度及以上房室传导阻滞。（4）严重周围血管病（如雷诺氏病）（5）重度急性心衰（禁用）。 （2）作用：可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞Ca内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌重塑。 NYHA II-III级应给予受体阻滞剂 4.正性肌力药。 1）洋地黄类（西地兰、地高辛等） （1）适应症：各种非洋地黄中毒引起的充血性心力衰竭。非洋地黄过量引起的阵发性室上性心动过速、快速型房颤或房扑。过去有心力衰竭发作或心脏扩大的心脏病患者，在手术前、妊娠或分娩等增加心脏负荷情况下，为预防心衰发生，可考虑应用。 （2）禁忌症：洋地黄过敏、过量、中毒。原发性肥厚型心肌病。预激综合征伴房颤、房扑者。房室传导阻滞。室性心动过速。单纯二尖瓣狭窄并房颤。急性心肌梗死最初24小时内。 病窦综合征。,31,2）非洋地黄类正性肌力药物： （1） B-受体兴奋剂：多巴胺（扩张血管）、多巴分丁胺（增强心肌收缩力）. （2） 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农。3）洋地黄中毒及处理 诱因：缺氧、低钾、肾功不全等 中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状 中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理 5.血管扩张剂：对存在心脏流出道或瓣膜狭窄的患者禁用。心衰三类联合用药：利尿剂、ACEI或AR B 、B-受体阻滞剂,32,双心室起搏除颤器治疗心衰,33,器官移植技术和替代技术,人工心脏辅助装置心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）,34,已列为标准治疗或常规治疗的药物 1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.受体阻滞剂 4.地高辛 13联合应用，或14联合应用,中华心血管病杂志 2002, 30:7-23,5. 醛固酮受体拮抗剂,35,（八）难治性心力衰竭 经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环及心脏移植等方法,36,急性心力衰竭（Acute Heart Failure）,主要讨论急性左心衰竭,37,定义,是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症 。,38,临床表现（Clinical Manifestations）,主要表现为急性肺水肿1. 症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。2. 体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。,39,治疗（Management）,急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救 （一）抢救措施 （二）确定并治疗诱因 （三）基本病因